心血管内科学期末重点讲义.docVIP

循环系统疾病 、Heart Failure心力衰竭Cardiac Dysfunction 心功能不全定义 心脏结构和功能性疾病导致的心室充盈和射血能力受损，心排血量不能满足机体代谢需要而出现的以肺循环、体循环淤血为主要临床表现的一组综合征。 心肌重塑（remodeling) 在心功能受损，心肌肥厚、心腔扩大的代偿过程中，心肌细胞，胞外基质，胶原纤维等均发生相应变化。 心功能不全的病因与分类 心肌损害 原因不明：原发性心肌病 继发性：缺血性、代谢性、炎性 负荷过重 压力负荷（后负荷）--高血压、肺A瓣狭窄， 容量负荷（前负荷）--瓣膜关闭不全，室间隔缺损 3）舒张受限 分类：左心衰--常见，肺淤血—呼吸困难 右心衰--体循环淤血—水肿 全心衰--左心衰+右心衰 急性心衰：急性左心衰，急性肺水肿 慢性心衰Chronic Heart Failure 慢性心衰的临床表现 慢性左心衰 原心脏病体征：杂音、心脏增大； 肺淤血 呼吸困难--劳力性呼吸困难，端坐呼吸，间阵发性呼吸困难，肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血。 心排血量不足表现--乏力、头昏、少尿、肾功能障碍、低血压。 HR增高，奔马律，P2增高；两肺底湿啰音，哮鸣音。 慢性右心衰 多继发于左心衰，单纯右心衰多为肺源性、先心病 症状：消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心 劳力性呼吸困难：先心病、肺病。 体征：体循环淤血-水肿、浆膜腔积液，颈静脉充盈、怒张肝颈静脉反流征阳性，肝大、腹水,淤血性肝硬化，紫绀；心脏体积增大，三尖瓣返流杂音。 心功能不全的诊断与鉴别诊断 诊断： 病因，病史，症状（呼吸困难、水肿），体征（肺淤血、体循环淤血）。 辅助检查： X线（心影增大，心脏外型异常，胸腔积液，肺淤血程度，肺动脉高压）； 超声心动图（舒张功能正常，E/A 1.2；舒张功能下降，E/A1）； 6分钟步行试验（6分钟直行距离，重度150m，中度150-450m，轻度 450m）； 血浆脑钠肽浓度（BNP：0:→100→400）。 鉴别诊断： 支气管哮喘、肺源性呼吸困难与左心衰--BNP鉴别确定； 心包积液、缩窄性心包炎与右心衰--超声确诊； 肝硬化腹水与右心衰。 心功能不全的治疗 治疗目的：提高生存率、运动耐力、生活质量，减轻症状、神经激素变化，减缓CHF进展，降低死亡率。 治疗原则：阻断神经内分泌系统，抑制心肌重塑。 一般治疗 去除和缓解基本病因，消除诱因（抗感染，降低房颤心室率），改善生活方式，降低新的心肌损害的危险 减轻心脏负担的一般治疗，限钠、休息。 药物治疗 利尿剂--利用最广泛； ACE抑制剂--仅用于低血压，双肾动脉狭窄，高血钾以及妊娠患者； ARB、醛固酮受体拮抗剂--阻断肾素血管紧张素醛固酮系统，患者用ACEI干咳不耐受时使用，如氯沙坦； β受体阻滞剂--负性肌力作用，延缓心肌重构，仅用于慢性心衰，急性心衰禁用； 洋地黄制剂--正性肌力作用，适用于收缩性心衰伴房颤、房扑，改善临床症状，但不能提高生存率。 非药物治疗 再同步化治疗(CRT)--双室起搏；埋藏式体内自动除颤仪（ICD）--外科手术治疗--心脏移植 急性左心衰的抢救 体位：坐位 吸氧：高流量 镇静：吗啡：3-5毫克稀释，缓慢皮下静注5-10毫克， 快速利尿：呋塞米 血管扩张药：硝普钠、乌拉地尔、奈西利肽等 正性肌力药：洋地黄：西地兰，同时应用氨茶碱。 另： 四肢轮流三肢结扎法、主动脉内球囊反搏、机械通气 、Cardiac Arrhythmia心律失常 概述 心脏激动的起源部位、频率节律、传导速度、激动顺序异常。 心律失常的病因与发病机制 激动形成异常：异常自律性--传导系统; 房/室肌细胞；触发活动--房/室/希浦系统后除极 激动传导异常：折返激动--单个或连续折返,传导速度异常--阻滞、不应期延长,传导途径异常--预激综合征。 折返激动（单个折返或连续折返）的三个必要条件--折返环路、传导缓慢、单向阻滞。 心律失常的分类 窦房结性: 心动过速, 心动过缓, 窦房阻滞, 窦性停搏； 房性: 房早, 房速, 房扑, 房颤； 房室交界区性: 快速性--房室结折返性心动过速,房室折返性心动过速； 缓慢性--房室阻滞,交界性逸搏与逸搏心律； 室性: 快速性--室早,室性心动过速,室扑,室颤； 缓慢性--室内阻滞, 室性逸搏与逸搏心律； 心律失常的临床表现 无症状—心悸--乏力--胸闷--眩晕--黑朦--晕厥—猝死 各类心律失常 窦性心律失常(Sinus Arrhythmias) 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征 窦性心动过速 (Sinus tachycardia) 窦性心动过缓 (Sinus bradycardia) 临床意义 发热、贫血、缺氧、感染、休克、出血、