排污许可证申请表..docVIP

排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报） 序号 材 料 名 称 要求 缺漏否 缺漏说明 1 企业申请延续文件（一个月内有效） 原件 2 排放污染物许可证申请表 原件 3 主要污染物排放总量指标的批复文件 复印件 4 建设项目环境影响评价批复文件 复印件 5 建设项目试生产批复文件 复印件 6 建设项目竣工环境保护批复文件 复印件 7 污染物排放监测报告（近一年内） 原件 8 环保部门出具的在线监测仪器联网证明和比对校核报告 复印件 9 环评报告书（环评报告表）审批版 原件 10 企业组织机构代码证（主本、副本） 复印件 11 企业工商营业执照（主本、副本） 复印件 12 法人身份证、经办人身份证 复印件 13 扩权县环保局给市环保局的备案文件 原件 备注：（一）现有企业申领排污许可证时需提供以上全部资料；新建、改建、扩建、迁建单位申领排污许可证时可提供竣工验收监测报告（对应第7项）；（二）第2、7、9项需提供电子版，第1、3、4、5、6、8、10、11、12项需提供扫描件（扫描后分别放入word文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（三）第7、9项需有资质的监测机构、环评机构编写的合法报告，在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书；（四）第13项仅针对扩权县辖区的企业（备案文件由扩权县环保局同时抄报省环保厅）。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日  山西省排放污染物许可证 申 请 表 申请单位： 联 系 人： 联系方式： 电子邮箱： （以上各项均为必填项） 山西环境保护厅制 一、申请单位基本情况 单位名称 邮政编码 详细地址 行政区划代码 法人代表 行业代码 联系电话 生产总值（万元） 利税（万元／年） 生产天数（天／年） 年末职工人数（人） 年末固定资产（万元） 填表人 手机号码 联系电话 二、产品产量及原辅材料消耗情况 产品 名称 计量 单位 设计 年产量 实际 年产量 生产 工艺 主要原 辅材料 计量单位 年实际消耗量 三、能源消耗基本情况 燃料煤：　　万吨／年，热值：　　兆焦／吨，硫份：　%，灰份　% 燃料油：　　万吨／年，硫份：　　% 燃料气：　　万吨／年，硫份：　　% 四、用水基本情况 年新鲜水用量 循环水 年用水总量 自来水 地下水 地表水 合计 循环水量 循环使用率% 生产用水 其他 用水 总计 计量单位：（万吨／年） 五、废水排放总表 废水排 放总量 达标 排放量 排放 去向 废水 处理量 废水处理 回用量 计量单位：（万吨／年） 六、废气排放总表 废气排 放总量 燃烧废气 排放量 工艺废气 排放量 年废气 处理量 燃烧废气 处理量 工艺废气 处理量 计量单位：（万标立方／年） 七、废水污染物排放总表 污染物 名称 年排放量 （吨） 申请年 排放量 （吨） 单位产品 排放量 排放浓度 （mg/L） 最高 平均 最高 平均 COD 氨氮 八、废水污染物排放分表 排污口 名称 排污口 编号 排放 去向 排放 规律 监测 方式 废 水 污 染 物 排 放 情 况 污染物 名称 排放浓度 （mg/L） 单位产品 排放量 年排放量 （吨／年） 申请年排放量（吨） 最高 平均 最高 平均 最高 平均 废水 — — — COD 氨氮