股骨颈骨折1分析.ppt

股骨颈骨折 正骨医院骨四区 多发生于老年人 年轻人股骨颈骨折主要由于高能量创伤所致 股骨颈骨折存在两个主要问题 骨折不愈合 晚期股骨头缺血性坏死 股骨颈骨折诊断、治疗发展史 约400年前，法国Ambrose Pare首先认识髋部骨折 1823年Sir Astley Cooper第一次将股骨颈骨折与粗隆间骨折明确区分 1902年X线监测下闭合复位，人字石膏固定，获得30％愈合率 1850年首先使用内固定治疗股骨颈骨折 1931年Smith-Peterson发明三翼钉，取得较好效果 1932年Johanson将三翼钉改进为空心 1936年多针固定股骨颈骨折 1945年动力加压螺钉 1940年Moore发明人工髋关节 上世纪七十年代末，Asnis 医生发明中空螺钉 九十年代，中空螺钉在骨外科手术方面已被广泛接受并采用. 股骨颈近端血液供应 位于股骨颈基底部的囊外动脉环 由关节囊外动脉环发出的走行于股骨颈表面的颈升动脉 圆韧带动脉 股骨头血运的三个来源 骨内动脉系统 圆韧带动脉系统 起自关节囊外动脉的颈升动脉系统，占主要地位 血运重建主要有三个来源 圆韧带供血区域与其他部分吻合 骨折端骨内血管的生长，过程较缓慢 股骨头未被软骨覆盖的部分血管长入 “填塞效应” 关节囊内股骨颈骨折发生后，关节囊的出血及凝血块将增加关节囊内的压力，产生所谓的“填塞效应”。 许多作者认为填塞效应对于股骨头的血运有一定影响，甚至是股骨头晚期塌陷的原因之一 关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流明显减慢，甚至造成骨细胞坏死 手术时应行关节囊穿刺或关节囊部分切除，对降低股骨头坏死发生率有一定作用 股骨颈骨折后股骨头是否成活的取决因素 残留的血液供应系统是否足够营养股骨头， 能否在股骨头晚期塌陷之前重建股骨头血液供应 骨折复位情况对股骨头血运有很大影响 内固定物也是股骨头血运的影响因素之一，应选择置入时对股骨头颈损伤较小的内固定物 对新鲜股骨颈骨折的治疗原则 解剖复位 骨折端加压 坚强固定 股骨颈骨折的分型 解剖部位分型 骨折线方向分型（Pauwels分型） 骨折移位程度分型（Garden分型） AO分型 解剖部位分型 头下型 经颈型 基底型 骨折移位程度分型（Garden分型） Garden1型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，包括“外展嵌插型”骨折 Garden2型：完全骨折，但无移位 Garden3型：完全骨折，部分移位 Garden3型：完全骨折，完全移位 无移位及嵌插型股骨颈骨折治疗 保守治疗 优点：避免手术风险，降低医疗费用 缺点：骨折会发生再移位（8％～20％） 手术治疗 增加愈合率，并未明显增加股骨头缺血性坏死率 目前认为对无移位型或嵌插型骨折，除非有明显手术禁忌症，均 应考虑手术 移位型股骨颈骨折治疗 治疗原则 解剖复位 骨折端加压 坚强内固定 急诊尽快手术 12小时内手术股骨头坏死率25％ 13～24小时内手术股骨头坏死率30％ 24～48小时内手术股骨头坏死率40％ 目前多数作者主张6～12小时之内急诊手术 对移位骨折手术前是否需要牵引的争议 术前皮牵引对病人疼痛的缓解、术中骨折复位以及手术难易程度均无影响，皮牵引价值不大，增加皮肤压创及护理困难 从恢复血运角度考虑应予以皮牵引Mussbichler应用动脉造影研究指出中立位或轻度内旋位牵引后，股骨头血运较牵引前明显增加 骨折复位 闭合复位 1.手法 2.牵引床 切开复位 闭合复位失败后直视下解剖复位 复位评价 Garden对位指数（Garden Index） 正位X线片，股骨颈内侧骨小梁束与股骨干内侧皮质延长线夹角正常为160度。 侧位X线片，股骨头中心线与股骨颈中心线为一直线，夹角为180度。 临床意义： 一级复位：正位160°，侧位180° 二级复位：正位155°，侧位180° 三级复位：正位150°，侧位 180° 四级复位：正位150°，侧位 180°（100％发生股骨头塌陷） 内固定 多针 钩钉 加压螺钉（中空加压螺钉、Asnis钉等） 滑动螺钉加侧方钢板（DHS、Richards钉） 空心钉固定术 通过导针，术中临时复位和固定 在最后固定前，评估对位效果 最大限度地减小了手术的侵害性 空心钉内固定的优势 骨折端可获得良好的加压力 三枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转能力 手术操作简便，手术创伤小 由于骨折获得加压及坚强固定，骨折愈合率提高 术后病人可以早期活动肢体，有效防止骨折合并症发生 人工关节置换术 1940年，Moore与Bohlman首先应用金属人工假体置换术治疗股骨近端骨肿瘤。 曾被广泛应用于老年人新鲜股骨颈移位型骨折。 人工关节置换术的优缺点 置换术的优势 1、术后病人可以尽快肢体活动，防