提高老年人高血压控制率,降低卒中发生率导论.docVIP

提高老年人高血压控制率，降低卒中发生率 在医院门诊接诊老年患者中，发现脑血管病、脑卒中的发生率非常高，平均每天收治3--5人，最多时一天可接诊8人。这些病人中，90%患有高血压病，更重要的是，无论是城镇人群，还是农村人群，病人对高血压的知识了解的极少，表现为“三低两高”，即知晓率低、治疗率低、控制率低，而且发生脑卒中后致残率、死亡率却很高。 曾有课题调查入选研究对象45925人，结果显示高血压患病率37.8%，治疗率23.6%，知晓率29.5%，控制率仅1.1%，35岁以上当地人口卒中标化患病率2480/10万,脑血管病死亡率193.2/10万。 据调查统计，中国大于60岁的老年人高血压的患病率约为49.3%，高血压已经成为老年人心脑血管疾病发病、死亡最重要的危险因素。由于老年人对药物的耐受性差、容易发生不良反应，所以一方面要积极降压治疗、提高血压的控制率，另一方面还要根据老年人群的特点合理应用降压药物、有效平稳地控制血压。 一、老年人高血压的特点： 老年人群高血压的特点①年龄越大，血压表现为收缩压升高，而舒张压逐渐降低；②多数脉压差较大；③全天血压波动会较大，血压昼夜规律出现异常④同时患有多种疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病集于一身；⑤常常会有体位性低血压；⑥难治性高血压常见。 二、启动降压治疗的时机和降压目标 JNC8指南中，≥60岁的患者，血压≥150/90mmHg时服用药物治疗，以收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg为目标；但是≥80岁的患者，血压≥150/90mmHg时开始药物治疗，目标是收缩压应在140--150mmHg、舒张压＜90mmHg；60岁的患者，血压≥140/90mmHg时使用降压药物，以收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg为降压控制目标。 中国高血压指南推荐65岁及以上患者血压控制目标为＜150/90 mmHg，如果能够耐受可降至＜140/90 mmHg，其他年龄目标值均为＜140/90 mmHg。根据现有的临床试验结果，收缩压控制在150mmHg以下可降低心脑血管疾病的风险，血压降至140mmHg以下是否带来更多获益有待大规模的临床研究。 三、老年人特殊情况的高血压： 根据老年人高血压的特点，老年人群高血压可能会出现以下特殊情况。 1、单纯收缩期高血压（ISH）：老年人单纯收缩期高血压是指年龄≥60岁，收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP)90mmHg。老年人ISH占老年高血压的60%左右。ISH的发生率随着年龄增长而增加，其对心脑血管病的危险较单纯舒张期高血压更大，更容易导致脑梗死或脑出血。 2、老年高血压同时伴体位性低血压：老年人在患高血压的同时伴体位性低血压的情况在临床上也时有发生，常常是卧位时收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，立位时血压不升高反而降低，从卧位转为立位后，表现为收缩压下降≥20 mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg。 3、老年高血压伴餐后低血压：如果老年高血压患者在三餐后出现心脑血管缺血的症状如头晕、乏力、黑朦、晕厥、摔倒或胸痛等，应注意餐后低血压的问题。有文献统计，老年高血压伴餐后低血压的发生率高达45%，餐后低血压的诊断标准为1）进餐后2小时内收缩压下降≥20 mmHg ；2）进餐前收缩压≥100 mmHg，进餐后2小时内收缩压90 mm Hg；3）进餐后收缩压下降幅度未达到上述标准，但出现了血压下降引起的心脑血管血流灌注不足的症状，如乏力、晕厥、眩晕、恶心、跌倒、黑矇、心绞痛等，也应考虑为餐后低血压。 4、老年难治性高血压：老年人群中难治性高血压的发病率也较高，约为10%～20%，又称顽固性高血压。难治性高血压的危害非常大，严重损伤靶器官及其功能。其定义是指在应用改善生活方式和使用了包括利尿剂在内的至少3种不同作用机制的抗高血压药物3个月以上的治疗后，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。 四、老年人临床上常用的降压药物： 1、钙离子拮抗剂（CCB）：主要通过阻滞钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥作用。可用于轻中度高血压，尤其是老年高血压、单纯收缩期高血压。钙拮抗剂不影响血脂、血糖的代谢，并可降低脑卒中的风险。不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、脚踝水肿等。II度II型以上房室传导阻滞或心衰禁用非二氢吡啶类CCB。常用药物有非洛地平缓释片5 mg--10 mg/天，硝苯地平控释片30 mg/天，苯磺酸氨氯地平5mg/天。 2、血管张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI通过抑制血管紧张素转化酶使血管紧张素II生产减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，发挥降压作用。对心、肾、脑等重要器官有保护作用，ACEI能防止和逆转心肌肥大和血管重塑。特别适用于合并心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病的老年