《护理工作日志20121.3.docVIP

? 临床护理工作日志表 学生姓名 蔡灿灿 所在学校 温州医科大学 完成日期: 2013-1-6 一、接诊该患者第一天 （ 24-12 ） 书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）； ②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 ③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等） 一） 、病人的一般情况 病人: 周士勇 床号: 14 年龄: 18岁 住院号: 850598 入院日期: 2013-12-24 手术日期: / 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 高中 宗教信仰: 无 职业 学生 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二） 、诊断 肾病综合征，激素依赖型 三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况） 主诉 乏力纳差伴皮肤眼白发黄一周 患者5月余钱无明显诱因下出现浮肿，无发热寒战，无关节疼痛，无光过敏，无口腔溃疡，无脱发等不适，并出现尿量减少，具体不详，泡沫尿明显，久置不退，至我院就诊，查尿蛋白（+++），尿比重1.044，尿隐血（++），尿红蛋白（23.9/ul）II 级 饮食： 普食 监测生命体征频率: Bid 活动: 卧床休息 药物一栏表 药名/类别 作用机制 剂量 给药途径 护理措施 给药时间 甲强龙 40mg ivgtt .1 偶可诱发感染、消化性溃疡,血糖升高、精神异常、满月脸、多毛症、唑疮等。 2. 禁忌证同皮质激素类。大剂量（＞０．５ｇ）和快速注射或静滴（如１０分钟内）可致心律不齐，甚至循环衰竭。 qd 埃索美拉唑镁肠溶片 埃索美拉唑镁肠溶片的活性成分为埃索美拉唑镁。适应胃食管反流性疾病（GERD）、.糜烂性反流性食管炎的治疗、已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗等病症长期使用该药治疗的患者（特别是使用1年以上者）应定期进行监测。?Bid 碳酸氢钠片 用于缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）、反酸Po 该药品连续使用不得超过7天，症状未缓解或消失请咨询医师或药师。 2.6岁以下小儿不推荐使用。 3.阑尾炎或有类似症状而未确诊者及消化道出血原因不明者不宜使用。该药品可加速酸性药物的排泄（如阿司匹林）。 2.该药品可降低胃蛋白酶、维生素E的疗效。Tid 百令胶囊 补肺肾益精气本品用于肺肾两虚引起的咳嗽气喘咯血腰背酸痛慢性支气管炎的辅助治疗 0．2g po . 忌不易消化食物. 感冒发热病人不宜服用. 有高血压心脏病肝病糖尿病肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用. 儿童孕妇哺乳期妇女应在医师指导下服用. 5服药周症状无缓解应去医院就诊. 对本品过敏者禁用过敏体质者慎用　 tid 五） 、今日辅助检查 无 六） 、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起 系统名称 资料收集/体格检查 护理关键点 /护理诊断 预期目标 措施（包括护理和用药） 目标评价 精神/神经系统 神经系统：神志清，精神好，夜眠安，能与医务人员交流、平静、应对恰当。 无性格行为改变，定向力好，反应敏捷。 A 评估 1肾功能损害程度 T 措施 1.遵医嘱用药。 E 健康宣教 1合理饮食（低盐优质蛋白饮食） 呼吸系统 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清 、R：20次/分， 实验检查 用药 预防上呼吸道感染。 A 评估 1 病人有无咳嗽咳痰，有无鼻塞，流涕等 T 措施 1.合理穿脱衣物。 E 健康宣教 1 注意防寒保暖 循环系统 心血管系统： 血压108/74mmHg，心率80次/分，心律正常 实验检查 用药： 消化系统 消化系统：口腔进普食，胃纳好，无恶心、腹胀，低盐优质蛋白饮食。 腹平软、肠鸣音正常 大便日解一次，成形 1. 营养失调：低于机体需要量：与摄