《护理病历2带状疱疹.docVIP

护理病历及护理计划 一、一般资料 病区： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 民族： 宗教信仰： 婚姻状况： 文化程度 入院方式： 家庭住址： 入院日期： 收集资料时间： 病史陈述者： 医疗诊断：1. 带状疱疹性神经痛 2. 脂肪肝 3. 主动脉硬化 二、身体健康状况 （一）入院主要原因及发病经过 入院主要原因：左侧枕部、肩背部疼痛6天，水泡3天。 发病经过：患者约10天前有感冒，当时未服药，6天前开始出现左侧头后枕部及肩背部烧灼及闪电样刺痛感，当时未就诊，3天前开始出现左侧肩背部及前胸部的水泡，簇状出现，部分破溃，就诊于我院门诊，考虑带状疱疹，予抗病毒等治疗，患者仍有明显疼痛，影响生活和休息，遂就诊于东升医院，予尼美舒利治疗后患者疼痛稍缓解，今为进一步诊治收住院。起病以来，患者无明显发热、寒战，无头晕、恶心、呕吐，进食胃纳好，二便正常。 （二）既往健康状况 1. 既往病史 否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。 2. 个人史 生于江苏常州，于江苏常州长大，在广州工作，高中文化程度，退休。否认毒物放射性物质接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。 3. 家族史 否认家族中有类似病患者，否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史、高血压病史及糖尿病史。否认两系三代家族性遗传病史。 4. 月经生育史（女性病人） 已婚已育，生有2个子女，子女及配偶均体健。 初潮14岁， 3～5天 ，50岁绝经 28～30天 5. 过敏史 否认食物、药物过敏史。 6. 个人嗜好 无。 三、生活状况及自理程度 1. 饮食状态 普食，食欲一般，无吞咽困难，正常经口进食。 2. 睡眠情况 入睡困难。 3. 排泄型态 大便：能控制，2天一次，排淡黄色成形软便，无粘液血便。 小便：一天5次，淡黄色清亮小便，每次约300ml，无排尿困难，无尿失禁和尿潴留。 4. 自理能力 生活完全自理，Barthel指数评分为100分。 四、社会心理状态 1. 心理状况 患者因疼痛影响睡眠和日常活动，从而表现出一定的焦虑情绪，SAS评分为轻度焦虑状态。 2. 家庭成员的态度 家庭成员能够积极配合医护人员的治疗，对患者的照顾也比较细心，能及 时满足患者提出的合理要求，并在患者疼痛时进行安抚和鼓励。 3. 健康感知 患者及其照顾者（老伴）均为老年人，对带状疱疹的相关知识了解较少，不能很好的对患者的疼痛和水疱进行护理，主要是通过住院期间医护人员的健康宣教来了解该疾病的治疗、预防和护理知识。 五、体格检查 1. T：36.9℃ P：85次/分 R：14次/分 BP：150/80mmHg 身高：160cm 体重：52Kg 2. 神经系统 患者意识清醒，时间定向力正常，人物定向力正常，地点定向力正常，计算力正常，远记忆力正常，近记忆力正常，判断力正常，理解力正常，语调与语态清晰，未引出幻觉，未引出妄想，无失认，无失语，无失用。 3. 皮肤粘膜 患者左侧肩背部及前胸部见多处簇状分布的水泡，部分破溃，部分泡液浑浊，皮肤基底部发红，无肝掌、蜘蛛痣，无胸前毛细血管扩张，全身皮肤无瘀点、瘀斑，无出血点。口腔黏膜光滑，无斑疹、出血及溃疡，未见Koplik斑，腮腺导管无脓性分泌物。 4. 颈部 患者颈部外形对称，颈软。颈动脉无异常搏动及杂音。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。 5. 胸部 患者胸部外形对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉显露，胸壁无压痛、水肿，胸骨无压痛，无三凹征。肋间隙无变宽或变窄，双侧乳房对称，呼吸频率14次/分，双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 6. 心脏 患者心前区无异常搏动、隆起或凹陷，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，范围及强度正常。无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大。心率 50次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。 7. 腹部 患者腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝肋下未及触胆囊，胆囊区无压痛，Murphy’s征阴性。肾触诊未及。腹部呈鼓音，肝区无叩痛，腹部未闻及移动性浊音，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，3次/分。 8. 四肢活动情况 患者四肢关节未见异常，活动无受限；双下肢无水肿，四肢肌力均为5级。 9. 脊柱情况 患者脊柱无畸形，未见异常。 10. 其他 无。 六、辅助检查 生化全套：糖7.05mm