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护理病例讨论记录模板 妇产科 简要病史： 1、一般资料： 床号：4 床 患者姓名：彭仲杰 性别：男 年龄：88岁 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报 ： (患者彭仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2012年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管 ）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交换受损及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 Ⅰ、焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施： （1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 Ⅱ、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施： （1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。 （2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。 Ⅲ、皮肤完整性受损：护理措施： （1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 Ⅳ、潜在并发症：尿路感染护理措施： （1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。 （2）保持会阴部清洁、干燥。 （3）做好引流管护理，每天更换引流袋。 Ⅴ、潜在并发症：便秘护理措施： （1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 （2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。 （3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠 主持人评价：、、、、、、、 三、主持人提出讨论问题 例如：1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3.焦虑急躁情绪未缓解 * * *