《环境保护设施运营资质证书申请表.docVIP

环境保护设施运营资质证书申请表 申请单位： （盖章） 填报日期： 国家环境保护总局印制 1 填表说明 本表由国家环境保护总局统一印制，申请单位填写一式三份 本表一律用电脑打印，不得涂改。 申请单位要如实逐项填报有关情况，不得弄虚作假。 封面“申请单位”一栏须填写单位全称，并加盖本单位公章。单位名称要与所盖公章一致。 技术人员名单按专业顺序填写，同专业人员名单按高中级顺序填写。 “省、自治区、直辖市环境保护行政主管部门意见”一栏中，由省级环境保护行政主管部门签署意见并盖章。 表中栏目不足者可另加附页 申请单位还请提供营业执照复印件、办公场所证明文件、上一年的财务状况（负责表或损益表）、技术人员的职称复印件、运营质量保证制度文件，提供与所申请专业相符的两个运营实例资料，包括运营项目介绍、运营合同、运营期间的排放污染物的监测报告、用户意见等。这些材料按顺序独立装订成册，首页加附材料目录。 2 单位基本情况 单位名称 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 传真 主管部门 成立时间 固定资产 单位性质 开户银行 及帐号 资册资金 （万元） 概 况 职工总数 其中：技术人员总数 高级工程师 工程师 助理工程师 技术人员 单位行政和技术负责人 姓名 职务/职称 年龄 专业 技术专长 3 技术人员概况 姓名 职务和职称 年龄 专业 技术专长 4 主要技术装备概况 序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要性能 备注 5 业务范围 运营管理 的环境保 护设施的 名称简介 和运行效果 名称 简介 运行效果 技术特长 6 省、自冶区、直辖市环境保护行政主管部门意见 年 月 日 国 家 环 境 保 护 总 局 意 见 年 月 日 7 环保设施运营资格申请说明： 一、申请单位需要提交的材料： （1）、申请书独立装订，一式三份， （2）、附件材料装订成册，一式三份，包括： 1、附件材料目录； 2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书复印件； 3、办公、实验或检验场所证明（房产证明，或租用证明）； 4、每申请一个运营专业类别需提供两个环境保护设施运营管理的实例材料。包括：运营项目简介（包括项目基本情况，治理工程技术原理、工艺流程，运营管理方案等）；有效期内的委托运营合同；最近的用户意见（运营期内），最近的设施运行监测数据（运营期内，当地环境监测站出具）。 5、上一年度财务状况（企业上一年度