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专家眼中的德国KTQ医院评审 让医院管理更透明 日期：2013-10-14来源：中国医院管理作者：冉利梅 王华 高欢 欧阳波 吕潇 继美国医院评审JCI被我国医院广为熟知后并相继获评后，德国KTQ医院评审模式也在我国悄然登录。华中科技大学附属同济医院于去年12月中旬成为我国乃至亚洲首个通过KTQ认证的医院。国内学者、管理人员也纷纷开始研究这一评审模式。本文从KTQ评审机构运行、评审内容、标准等角度全面阐述了该模式的特点及核心内容。同时，文章也阐述了该模式对我国评审的可借鉴之处。 德国医院透明管理制度与标准委员会（简称KTQ），是由德国医院协会、医师协会、护理协会、全德医学会、联邦健康保险公司、德国医疗保险公司共同组建的公益性公共管理机构，主要承担制定科学合理的医院管理制度和标准，对各医疗机构的管理制度和标准进行检查和质量认证。德国从2002年开始推行KTQ认证管理制度以来，全国1000多家综合医院都通过了KTQ认证。从2005年起，KTQ认证又向康复医院、专科医院推广。凡通过KTQ认证的医院，保险公司可对其免除许多医疗费支付的审查、审核程序。KTQ医院评审制度由于其公开透明、精细划分、循环管理的理念，受到了德国医院的广泛好评，在推动医院质量和管理改进上起到了积极的作用。 1.KTQ评审机构及其运行解读 KTQ是由行业协会和保险公司共同组建的非营利性机构，与德国政府及卫生行政管理部门没有直接联系。旨在为医院、门诊、牙科治疗室、心理治疗中心、康复中心以及住院患者（包括部分住院患者）健康护理机构、门诊护理服务、收容所等机构提供自愿认证，其目的是为了促进管理，并促进以上机构员工实施和不断改善以患者为中心的内部质量管理系统。该机构的组织体系见图1。 KTQ认证机构的特色是权利分散，责权分明。股东大会作为中央控制机构，协调各方各司其职。KTQ股份有限公司负责认证程序内容上的发展，其发展依赖于KTQ股东大会与KTQ合作伙伴委员会。根据KTQ股份有限公司纲要，以联邦制度为基础建立的KTQ股份有限公司仲裁委员会负责解决认证程序中的争端和异议。KTQ认证代理机构是经过KTQ股份有限公司授权，进行外部KTQ评估的机构。该机构认证程序为：认证机构申请认证，KTQ股份有限公司检查KTQ认证标准是否通过正式的检测和现场调查，与委托机构签订限时的合约。 KTQ通过向被认证医院收取评审费用及后期的咨询培训费用来维持机构正常运转。 2.KTQ评审方法及评审标准解读 2.1.KTQ评审方法 KTQ评审制度采用自愿评审的方法，有效期为三年，如果医疗机构希望继续使用KTQ认证，需要在认证失效期前完成新的认证。 评审主要分为两个阶段，一是自我评估阶段，二是现场调查阶段。对于KTQ评估来说，自我评估是非常重要的环节，这一阶段，严格按照KTQ标准进行的自查，能使医院在组织、管理、规范化、质量、安全等方面得到较大的改善。其具体要求为： 2.1.1.自我评估阶段：医院成立多个由不同学科，不同专业，不同阶层的人员组成工作组并在评估开始前对评估人员进行KTQ标准的培训，确定评估范围。除工作组以外，还要成立协调组，对自我评估的组织工作（如工作组的建立，任务的分配，工作组的评估方法路径，数据的处理）、不同工作组之间标准的统一、标准的评价以及自我评估下一步的准备工作等进行统一安排。工作组的任务包括收集数据、描述标准要求，并处理数据，将结果转发给协调小组。 在自我评估完成后，工作组负责完成自我评估报告的书写。自我评估报告是医院对自我评估过程的一个说明，严格按照KTQ要求的格式逐一填写。 2.1.2.现场调查阶段：调查员由在医院的医学、管理和护理等领域中具有行政职位的专家组成，如行政主管、主任医师、高年资医师、护士长、护理部主任等，所有专家均通过KTQ的培训和认证。KTQ调查员根据从自我评估中获取的信息选择检查区域，并在这些区域内对自评中描述的过程进行详细的检查和询问。在完成现场调查后，由调查员出具现场调查报告并决定是否通过评审。现场调查的具体步骤见图2。 2.1.3.PDCA循环--KTQ评估系统的基础：不论是在自我评估阶段还是在现场调查阶段，PDCA循环都是贯穿始终的评审宗旨。P---计划（Plan），D---执行（Do），C---检查（Check），A---实施（Action）是实现质量管理持续改进的基本框架，是一个循环往复、不断向前推进的改进工具。在具体的检查过程中，每一个评审标准的打分均按照PDCA循环四个方面来进行，如：对员工“继续教育”这一标准的打分情况见表1。 2.2.KTQ评审标准 KTQ评审标准主要从六个维度来反映医院质量管理：以患者为导向、以员工为导向、安全、信息与交流、领导和质量管理。上述6个维度共有25个子目录和63条次级标准，每一标准的得分与其“达到