(医务人员培训讲义.doc

医务人员培训应讲到的知识点： 病案书写的要求和注意事项病案书写的要求和注意事项（一）病案书写必须采取严肃认真的态度、要准确、及时和客观地如实反映病情。 　　（二）要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，不可用草书中杜撰怪字书写，文字勿超格。医疗文件是法律根据，是诊疗工作的全面记录和总结，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。（三）入院病历及入院记录尽可能于次日晨主治医师巡诊前完成，最迟不得超过患者入院后24小时，如系急依、危重患者，不能按时完成入院记录时，必须及时详记病程记录，入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时，由科主任酌情规定完成病历的时间。　　（四）入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。 　　记录的内容与数字须确实可靠，内容完整，简明扼要，重点突出，文字简洁确切，层次分明，通顺易懂，标点符号正确。避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时间及详细情况。涉及法律问题时（如车祸、工伤、自杀、他杀等），其记录应注明是病人自述或他人代述等字样。已愈或长期未复发的疾病可列入过去病史内。在列述诊断时，也应将当前存在、尚未痊愈的伤病名称逐一列举、不得遗漏。 　　（五）疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。应按《国际疾病分类》及手术名称分类书写。所用译名一律以人民卫生出版社的《英汉医学词汇》为准。个别名词尚无妥善译名者，可用拉丁文或原文。 　　（六）任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间（24小时计时法）。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。 　　（七）书写中西医结合病历时，可在西医病历后增加中医“四诊”所得资料及中医辨证分析，并采用中医术语，于诊断前按脉案书写的规格增加辨证施治的记录。中医诊断或辨证分型与西医诊断相并列，书写其它医护记录也要反映应用中药情况。 　　（八）度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称；简化字按已公布的《简化字总表》使用；药名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。　　（九）药物过敏者，应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。 　　（十）每张用约须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。 ）传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。有些传染病，防疫部门必须及时掌握其发病情况，及时采取对策，因此发现后应按规定时间及时向当地防疫部门报告，称为法定传染病。中国目前的法定传染病有甲、乙、丙3类，共39种。非典、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感这三种传染病虽然只被纳入乙类，但由于其传染性强、危害大，如果先要报批、公布才能实施，难免贻误时机，导致严重后果。因此法律特别授权，这三种乙类传染病可以直接采取甲类传染病的预防、控制措施。消化道传染病(如:蛔虫病,蛲虫病,细菌性痢疾,甲型肝炎等)血液传染病(如:乙型肝炎,流行性乙型脑炎,丝虫病等)体表传染病(如:血吸虫病,沙眼,狂犬病,破伤风,淋病等) 传染病分类按《传染病防治法》根据传染病的危害程度和应采取的监督、监测、管理措施，参照国际上统一分类标准，将全国发病率较高、流行面较大、危害严重的35种急性和慢性传染病列为法定管理的传染病，并根据其传播方式、速度及其对人类危害程度的不同，分为甲、乙、丙三类，实行分类管理。 （一）甲类传染病 甲类传染病也称为强制管理传染病，包括：鼠疫、霍乱。对此类传染病发生后报告疫情的时限，对病人、病原携带者的隔离、治疗方式以及对疫点、疫区的处理等，均强制执行。 （二）乙类传染病 乙类传染病也称为严格管理传染病，包括：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热等。对此类传染病要严格按照有关规定和防治方案进行预防和控制。对其中的艾滋病、淋病、梅毒、狂犬病和炭疽病人必要时可采取某些强制性措施，控制其传播。 （三）丙类传染病 丙类传染病也称为监测管理传染病，包括：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风诊、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病等。对