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医师定期考核表 （一般程序） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考核年度：20　　年度至20　　年度 姓　名 性　别 出 生 年 月 年　月 学　历 毕业院校 工作单位 参加工作时间 年　月 医师资格证书编码 取 得 时 间 年　月 医师执业证书编码 取 得 时 间 年　月 执业情况 在职□ 返聘□ 执业经历年限 年 执 业 范 围 医师行为记录 良好行为记录 □ 受到市厅级以上奖励 完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务 取得市厅级以上科技成果奖 不良行为记录 □ 因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分 发生医疗事故 考核意见 工作成绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 完成政府指令性工作情况 □合格 □不合格 执业机构评定意见 □合格 □不合格 执业机构公章 年 月 日 职业道德 执业机构评定意见 □合格 □不合格 执业机构公章 年 月 日 考 核 结 果 考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意 考核结论 □合格 □不合格 考核机构公章 年 月 日 备注 注 1：在选定的□内划√ 2：考核不合格原因、免业务水平测试、对考核结果提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏 医师定期考核表 （简宜程序） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考核年度：20　　年度至20　　年度 姓　名 性　别 出 生 年 月 年　月 学　历 毕业院校 工作单位 参加工作时间 年　月 医师资格证书编码 取 得 时 间 年　月 医师执业证书编码 取 得 时 间 年　月 执业情况 在职□ 返聘□ 执业经历年限 年 执 业 范 围 医师行为记录 良好行为记录 □ 受到市厅级以上奖励 完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务 取得市厅级以上科技成果奖 不良行为记录 □ 因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分 发生医疗事故 个人述职 （可加附件） 执业机构意见 □合格 □不合格 执业机构公章 年 月 日 考核机构审核意见 □合格 □不合格 考核机构公章 年 月 日 医师定期考核业务水平测试记录表 考核年度：20　　年度至20　　年度 姓名 工作单位 考核级别 考核类别 考核范围 个人述职 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 □合格 □不合格 医学文书的检查 □合格 □不合格 患者评价和 同行评议 □合格 □不合格 业务水平测评 结论 □合格 □不合格 　　　　　　　　　　　　　　考核机构公章　　　　　　　年　　月　　日 医师提前考核申请表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期：　　　年　月　日 姓　名 性　别 出 生 年 月 年　月 学　历 毕业院校 工作单位 参加工作时间 年　月 医师资格证书编码 取 得 时 间 年　月 医师执业证书编码 取 得 时 间 年　月 执业范围 提前考核原因 考核意见 工作成绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 完成政府指令性工作情况 □合格