20140821103644_医院感染暴发应急处理详解.pptVIP

医院感染暴发应急处理 滕州市中心人民医院感染管理科 与医院感染暴发相关的法律法规 ? 《中华人民共和国传染病防治法》 ? 《中华人民共和国执业医师法》 ? 《医疗机构管理条例》 ? 《护士条例》 ? 《医院感染管理办法》 ? 《医院感染暴发报告及处置管理规范》 医院感染暴发恶性事件 ? 1993年沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染事件 ? 1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌感染。 ? 2005年安徽宿州市立医院的眼球事件。 ? 2006年吉林省德惠市人民医院输血感染HIV事件。 ? 2008年西安交大第一附属医院新生儿死亡事件。 ? 2009年天津蓟县妇保院新生儿死亡事件。 ? 2009年山西太原血透病人感染HCV事件。 ? 2010 年安徽 霍山、安庆、寿县?、江苏 徐州、云南、大理等血透病人感染HCV事件。 ? 2010年广东汕头潮阳谷饶华侨医院18名剖宫产妇术后感染 沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发 1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴医院接生244名婴儿，其中49名出生后3~18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重症患儿死于DIC及多脏器功能衰竭。 深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 表现： 1998年4月1日~5月31日共手术292例，4月22日~7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20~30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。 ? 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 ? 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染 安徽宿州眼球事件 ? 2005年12月11日宿州市立医院眼科为10名 患者做白内障手术。 ? 12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等 感染表现。至17日9名患者相继实施单眼 眼球摘除手术。 ? 手术室不具备开展眼科手术的基本条件。手术室布局、流程、环境、设施等均不符 合开展无菌手术的基本要求。 安徽宿州眼球事件处理结果 取消宿州市立医院二级甲等医院称号，对原市立医院院长、市卫生局副局长郝XX撤消党内外一切职务，并调离卫生系统；给予市立医院分管院长邵XX党内严重警告、行政记大过；市卫生局局长杨XX、副局长宋XX分别给予行政记大过、行政记过；给予眼科主任张XX留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月；给予主治医师吴 XX党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月；给予主治医师杨XX行政记过，停止执业活动9个月。 卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件的通报（2006.1.23） 2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，该患者称是在德惠市人民医院输血感染的。随后省厅立即进行了追踪调查，经查发现，给该患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为HIV感染者。 ? 该供血者曾于2003年1月，2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，其中6人于调查前死亡，18人被确认为HIV感染者1人HIV抗体阴性。该供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为HIV感染者。 陕西新生儿死亡事件 ? 医院管理工作松懈, 医疗安全意识不强。 ? 忽视医院感染管理, 未尽感染防控职责。 ? 缺失医院感染监测, 瞒报医院感染事件。 ? 感染防控工作薄弱, 诸多环节存在隐患。 陕西新生儿死亡事件 山西太原透析病人HCV感染事件 ? 2008年12月至2009年1月，太原市公交公司医院47名 透析病人,发生20人感染HCV，其中14名曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。 ? 主要问题：缺失有关规章制度，重复使用一次性血液透析器，存在诸多交叉感染的隐患，两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。 山西太原透析病人HCV感染事件 ? 汲取教训，在全国范围内深入开展医院感 染管理工作专项检查。 ? 加强组织管理，实施责任追究。 ? 完善规章制度，规范执业行为。 ? 进行专项检查，加大整改力度。 血液透析感染丙肝事件 ? 新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，