ACEI的肾脏保护作用-侯教授详解.pptVIP

ACEI对非糖尿病CKD患者的肾脏保护作用 REIN研究：ACEI延缓非糖尿病CKD肾功能不全 REIN研究：ACEI延缓非糖尿病CKD肾功能不全 ACEI能否治疗或预防糖尿病 ACEI＋CCB联合用药组：显著降低新发微量白蛋白尿 N Engl J Med 2004;351:1941-51. ACEI单药组：显著减少新发微量白蛋白尿 N Engl J Med 2004;351:1941-51. ACEI 还是非二氢吡啶类 CCB？ 结 论1 N Engl J Med 2004;351:1941-51. 结 论2 N Engl J Med 2004;351:1941-51. ACEI抗蛋白尿的剂量 ACEI的疗效与剂量的关系 目前ACEI的推荐剂量是根据其降压疗效 JASN 1996；7：2025 控制血压和减少蛋白尿所需要的剂量可能是不一致的 NEJM 1992；327：685 ACEI的降蛋白尿的疗效与其剂量有关 JASN 1999；10：A0679 ACEI的疗效与剂量的关系 23例伴有蛋白尿的非糖尿病CKD 口服Spirapril，起始剂量3～6mg/d，每6周增加3mg/d直至达到最大降压效果（Spir最大剂量），再加3mg/d （Spir超大剂量） 观察尿蛋白、血清肌酐、Ccr、GFR、RPF ACEI的疗效与剂量的关系 结论和评价 超过最大降压剂量1倍的超大剂量不能进一步减少蛋白尿 由于该文没有观察肾脏预后（未设终点）故不能除外超大剂量对肾功能的保护作用 ACEI在非糖尿病CKD的最佳肾保护剂量 28例非糖尿病CKD患者尿蛋白4.4±2.1g/d，MAP 106 ±8mmHg 4周内将lisinopril由10mg/d逐步增加至40mg/d而后再逐步减少剂量 观察血压尿蛋白和血脂的变化 小 结 ACEI改善糖尿病和非糖尿病CKD蛋白尿的疗效与其剂量有关，剂量增加，疗效增加 多数研究病人群是肾功能相对正常者，对CRF患者的最佳治疗剂量和安全性尚有待确定 目前尚无以肾脏预后为硬终点的研究 对CKD病人CVD保护的最佳剂量尚有待确定 ACEI能否用于晚期肾功能减退病人 ACEI能否用于Scr≥3mg/dl的患者？ ACEI不能用于Scr≥3mg/dl的患者？ Scr ≥3mg/dl患者用药后可能发生急性肾功能减退和高血钾 Scr ≥3mg/dl患者用ACEI效果可能不理想 出于安全性的考虑,早期大样本RCT研究未将这部分病人纳入 ACEI对晚期肾功能减退病人的肾脏保护作用 —对REIN结果的二次分析 对象：322例（尿蛋白≥1.0g/d）CKD病人 方法：按基线GFR分为三组 低GFR（10.5~32.6ml/min/1.73m2） 中GFR（32.7~50.8ml/min/1.73m2） 高GFR（50.9~101ml/min/1.73m2） 目的：比较在相同水平BP控制、相同基线GFR时雷米普利与常规降压药对ESRD进展的影响 Ruggenenti P， JASN 2001，12：2832 结 果 3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后ESRD的发生率 ACEI与非ACEI比较 GFR低组 ESRD发生率降低33% GFR中组 ESRD发生率降低37% GFR高组 ESRD发生率降低100% ACEI对晚期肾功能减退病人的肾脏保护作用 —对REIN结果的二次分析 致使治疗终止的严重副作用 RASI能否用于晚期肾功能不全的患者 70例高血压伴各种原因的CKD患者，Scr 2.8～6.8mg/dl（平均Ccr 15ml/min/1.73m2） 随机，双盲，实验组服5mg/d依那普利，对照组服安慰剂，随访2年 观察51Cr－EDTA清除率、肌酐倒数、Ccr和蛋白尿 澳大利亚临床研究结果 依那普利显著改善肾小球滤过率恶化（P＝0.03）、肌酐倒数（P＝0.017）、Ccr（P＝0.031） 依那普利显著减少蛋白尿（P＝0.007），安慰剂组蛋白尿轻度增加（P＝0.05）（P＝0.002） 依那普利的肾脏保护作用不依赖于降压作用 8例因副作用退出治疗（实验组5例，对照组3例），2例死于非肾脏原因（实验和对照组各1例），16例进入透析（实验组7例，对照组9例） RASI能否用于晚期CKD？ RASI可能延缓晚期（第4期）非糖尿病CKD患者肾功能不全的