第十七章脑功能不全-王建枝教材.doc

总字数：25,111 图：3 表： 0 第十七章 脑功能不全 第一节 概述 一、脑的结构、代谢与功能特征 二、脑疾病的表现特征 第二节 认知障碍 一、认知的脑结构基础 二、认知障碍的主要表现形式 三、病因和发病机制 四、认知障碍防治的病理生理基础 第三节 意识障碍 一、意识维持和意识障碍的脑结构基础 二、意识障碍的主要表现形式 三、意识障碍的病因和发病机制 四、意识障碍对机体的主要危害 五、意识障碍防治的病理生理基础 第十七章 脑功能不全 人脑（brain）由数以亿计的神经细胞和1014以上的突触组成，具有极为复杂精细的结构和功能。脑是调控各系统、器官功能的中枢，参与学习、记忆、综合分析、意识等高级神经活动。脑功能异常对人的精神、情感、行为、意识以及几乎所有的脏器功能都会产生不同程度的影响。 第一节 概述 一、脑的结构、代谢与功能特征 脑位于颅腔内，这种结构特点一方面对脑起保护作用，另一方面，颅骨对脑组织的限制也常常是颅内高压和脑疝形成的结构基础。从细胞水平，脑由神经元（neuron）和胶质细胞（neuroglia）组成，前者是脑各种功能的行使者，后者对神经元起营养和保护作用。脑的血液供应来自成对的椎动脉和颈内动脉，其分支形成血管网，以保证充足的血液供应。血液中的物质进入脑神经元首先要通过血脑屏障，血脑屏障的解剖学基础包括内皮细胞层、基膜、神经胶质突起与紧密连接等。凡是与蛋白质结合的物质基本上不能通过血脑屏障，因此不会进人脑组织；脂溶性强的物质可快速进入脑组织，而脂溶性弱或非脂溶性物质则进入脑组织极慢或完全不能进入；某些物质进入脑部的速率取决于该脑区对这些特殊物质的代谢需要。例如当髓磷脂生成时，脑内有胆固醇聚积，一旦髓鞘形成完毕，脑内胆固醇含量即降低。 脑是体内能量代谢最活跃的器官，血流量与耗氧量大。葡萄糖是脑组织的主要能源，脑所需之能量几乎全部来自葡萄糖的氧化，但由于脑内氧及葡萄糖的贮存量很少，故需不断地从血液中摄取。多种损伤因素均可通过影响脑的能量代谢而导致脑的结构和功能异常。 二、脑疾病的表现特征 （一）特殊规律 由于脑在解剖和生理学上的某些特殊性，故在疾病的表现上具有和其它实质性器官（如肝、肾）不同的一些特殊规律：①病变定位和功能障碍之间关系密切。例如，位于左大脑半球皮层的病变，可能有失语、失用、失读、失书、失算等症状；位于皮层下神经核团及其传导束的病变，可能出现相应的运动、感觉及锥体外系功能异常；位于海马区的病变可损伤学习与记忆，位于小脑的疾病可引起身体的平衡功能障碍或共济失调等；②相同的病变发生在不同的部位，可出现不同的后果。例如，发生在额叶前皮层联络区的小梗死灶可不产生任何症状，但若发生在延髓则可导致死亡；③成熟神经元无再生能力。虽然近年来在成年脑中发现存在一些具分化潜能的祖细胞，但是，神经系统在老化过程中或受损伤后，神经细胞数量的减少基本不能从自身得到补充。神经细胞的慢性丢失将导致脑不同功能区萎缩，从而出现相应的功能障碍；④病程缓急常引起不同的后果。一般而言，急性脑功能不全常导致意识障碍，而慢性脑功能不全的后果则是认知功能的损伤。 （二）对损伤的基本反应 脑对损伤的基本反应是神经元的坏死、凋亡、退行性变性（轴突和树突断裂，缩短，细胞萎缩）；神经胶质细胞、星形胶质细胞炎性反应、增生、肥大；少突胶质细胞脱髓鞘等。由于脑的结构和功能极其复杂，故受损伤时的表现也千变万化，而且许多科学问题目前尚未能阐明。 大脑损伤的最主要表现是认知或意识的异常，本章将从这两个方面讨论脑功能不全的有关病理生理学问题。 第二节 认知障碍 认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍（cognitive disorder）指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍（learning and memory impairment），同时伴有失语（aphasia）或失用（apraxia）或失认（agonosia）或失行（disturbance in executive functioning）等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。由于大脑的功能复杂，且认知障碍的不同类型互相关联，即某一方面的认知问题可以引起另一方面或多个方面的认知异常（例如，一个病人若有注意力和记忆方面的缺陷，就会出现解决问题的障碍）。因此，认知障碍是脑疾病诊断和治疗中最困难的问题之一。 一、认知的脑结构基础 认知的结构基础是大脑皮层。大脑皮层由主区（primary cortex）和辅助区(associated cortex) 组成，对事物的观察、分析