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乳腺癌内科辅助治疗进展乳腺癌术后辅助内科治疗经30多年来的临床实践，其作用疗效已得到了较大提高。使得乳腺癌发病率在继续上升的同时，其死亡率则开始有下降的趋势。特别是在近年来，临床治疗指南已给广大的临床医生在工作中起了非常大的帮助。但仍然有多问题，还常困惑着临床医生。例如在众多的方案中如何选择最佳的治疗方案。一、 选择术后辅助治疗方法的依据术后辅助治疗的目的是帮助早期乳腺癌患者在彻底的原发灶外科手术后，通过内科辅助治疗的方式杀灭已转移的亚临床病灶，预防复发及转移，延长其无瘤生存时间、总生存时间，以期达到彻底治愈。此治疗的效果在短期内任何人是无法知道的，需要经过5年、10年甚至数十年后才有真实的结果。所以临床医生在平时的临床实践中，辅助治疗方法的选择必须征循当前权威的“临床指南”、“专家共识”。切忌避免根据“个人经验”。二、 术后辅助化疗主要受益人群？(一) 淋巴结阳性的患者70年代的CMF是当今乳腺癌术后辅助化疗研究中最有代表的化疗方案。2005年发表了其30年的随访结果表明，乳腺癌术后辅助化疗组的无病生存和总生存均高于单纯手术组。而在这些研究入组病人绝大部分是淋巴结阳性的。80年代以后，在乳腺癌术后辅助化疗(含蒽环类及含紫杉类化疗方案)研究的中，绝大部分入组病人也均是淋巴结阳性，如NSABP B-15，B-28，B-30，BCIRG 001，005，006，PACS 01，04，BIG 02-98，及CALGB 9344等。在部分临床试验中也有高危因素的淋巴结阴性的病人入组，结果同样也可从术后辅助化疗中受益。所以在目前的几个治疗指南(NCCN、NIH、St.Gallen)中可看出，乳腺癌术后辅助化疗的主要受益人群是淋巴结阳性病人。对于淋巴结阴性病人并不常规推荐术后辅助化疗，原因是缺乏有力的受益支持证据。对于虽然淋巴结阴性，但有某些危险因素的病人，如pT＞2cm、病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、ER(—)、年龄小于35岁。则应该根据其危险度的评估，来考虑术后辅助化疗的问题。(二) 年龄较轻的患者(小于70岁)从2005年EBCTCG( Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group)发表的统计资料中发现，老年乳腺癌患者术后接受辅助化疗的受益度远低于年轻患者；接受术后联合化疗的死亡风险率(HR)，60-69岁为0.91，50-59岁为0.85，40-49岁为0.70。在70岁以上接受化疗后的疾病死亡风险率则很难测定，原因是目前的临床证据太少。同时发现接受含蒽环类联合化疗的乳腺癌中，死亡率50-69岁组明显高于50岁以下组，但收益率在各年龄组都高于20%。IBCSG(International Breast Cancer Study Group)的一项研究结果，在ER(+)患者术后辅助CMF化疗加TAM与单用TAM的比较中发现，年龄小于65岁接受化疗的患者无病生存明显受益(HR，0.71)，而大于65岁者并未从辅助化疗中受益。CALGB( Cancer and Leukemia Group 近来一个回顾性研究发现，在6593例早期乳腺癌的辅助化疗中，65岁以上者占有8%，而70岁以上者仅占有2%。化疗方案包括有CMF、CAF，AC，AC+T等。化疗相关的死亡率在年龄大于65岁组较高(1.5%)，而年龄小于65岁组则0.2%-0.7%)。所以，在目前的几个治疗指南(NCCN、NIH、St.Gallen)中可看出，乳腺癌术后辅助化疗的主要受益人群是年龄较轻的病人，对于激素受体阳性的老年患者(大于70岁)并不常规推荐术后辅助化疗，原因仍然是缺乏有力的受益支持的临床试验证据。三、 如何选择术后辅助化疗方案？选择乳腺癌术后辅助化疗方案一定要考虑以下因素：疾病的危险程度、年龄大小、HER-2基因过表达或扩增程度、激素受体依赖情况、身体主要器官的耐受能力及治疗经费情况等。在目前的辅助化疗方案中，有三大类：非含蒽环类、含蒽环类及含紫杉类类。(一) 非含蒽环类化疗方案，CMF方案疗效肯定、不良反应小、患者耐受性好、治疗经费较少的特点，临床上常对于年岁较大、病期较早、低危、有其他重要器官疾病(如心脏疾病)及治疗经费较困难的患者仍可考虑使用CMF方案做术后的辅助化疗。(二) 含蒽环类化疗方案，阿霉素仍是当前对乳腺癌最有效的化疗药。含蒽环类化疗方案在80年代已广泛地在临床上应用于乳腺癌术后辅助化疗中。含蒽环类方案有多种，AC、EC、FAC、FEC等，而且在目前国内临床还有吡南阿霉素(THP)的TC、FTC方案。在各方案中蒽环类药物剂量也各不相同，但并未有各方案之间明显差异的报道，一般推荐ADM 50-60mg/m2，EPI 9