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自发性脑出血(ICH)治疗指南 昆明医学院第一附属医院 微创神经外科 赵 克 2011-11-06 ICH是导致人类致死致残的重要原因，然而，迄今为止神经内外科的治疗效果并不令人满意 美国心脏协会/美国中风协会（AHA/ASA）对2007年初版《成人自发性脑出血诊疗指南》进行重大更新，制定了2010年新版《自发性脑出血诊疗指南》 四个部分 （一）ICH急诊诊断、评估和病因分析 （二）神经内、外科治疗中的相关问题 （三）ICH预后及再出血相关因素分析 （四）再出血的预防和康复 证据来源分类和推荐力度 推荐分类 Ⅰ级推荐：益处＞＞＞风险，应该进行或实施 Ⅱa级推荐：益处＞＞风险，建议进行或实施 Ⅱb级推荐：益处≥风险，可以考虑进行或实施 Ⅲ级推荐：风险≥益处，不应该进行或实施 证据来源分类 A级证据：多中心随机对照临床研究或荟萃分析 B级证据：单一随机或非随机临床研究 C级证据：专家的共识、个案报道或常规治疗 （一）ICH急诊诊断、评估和病因分析 1．ICH急诊诊治应与院前急救衔接 ICH发病后会迅速出现早期脑损害，临床表现主要为意识水平降低。从院前急救到医院急诊有20%以上患者GCS评分降低2分以上；在院前出现神经功能恶化的患者中，GCS评分平均下降6分，死亡率高达75%。而且，在到达医院后1H内，15%患者GCS评分下降≥2分 为此，新指南建议院前急救除确保患者呼吸道通畅、给予心血管支持外，应当迅速将其运送到最近的医院抢救，提前与该院急诊联系以便事先做好应诊准备，并将患者发病时症状、持续时间、既往史、治疗史、用药史等资料交付急诊医生，以便迅速作出诊断并给予妥善处理  2．急诊评估及影像学检查 在证实其他病因之前，对突然出现的局灶神经症状、伴有呕吐、收缩压220mmHg、剧烈头痛或意识障碍进行性加重者，应当首先考虑ICH的可能 上述表现不具有特异性，应行影像学检查方面，CT依然是诊断急性ICH的金标准。复查CT时血肿增大、强化CT可见造影剂自血肿周围外渗均提示存在活动性出血，与不良预后有关（II类证据） 对疑为动静脉畸形、肿瘤、烟雾病或颅内静脉血栓等引起ICH者，可以根据情况行MRI、MRA、MRV、CTA、CTV等检查以明确诊断（II类证据）。MRI（梯度回波和T2磁敏感加强）诊断急性ICH价值与CT相似（I类证据），对出血前病变的诊断优于CT，但远不如CT快捷简便 （二）神经内、外科治疗中的相关问题 1．ICU监护与神经功能评估 新指南建议将ICH患者安置在重症监护病房，由专业神经科医护人员进行监测和治疗（II类证据） 除生命体征、心电图、血氧饱和度常规监测外，还应当持续动脉监测血压变化，并根据国际中风神经功能量表、GCS和GOS评估患者神经功能状况，以便根据病情变化及时调整治疗方案 2．纠正凝血功能异常是止血的重要环节 凝血功能异常可以导致ICH，口服抗凝剂（OAC）、继发性或先天性凝血因子缺乏、血小板数量和功能异常者更易发生。OAC所致ICH 约占12%～14%，增加华法林用量罹患此症比率更高。因此，在治疗中应及时纠正凝血功能异常 新指南建议对于凝血因子缺乏和血小板减少者，应当选用合适的凝血因子或血小板进行替代治疗(Ⅰ级推荐，III类证据) 正在接受抗凝剂治疗者发生致命性脑出血，应当停用华法林，推荐用维生素K依赖性因子纠正国际标准化比率（INR）到正常范围，同时静脉注射维生素Ｋ（III类证据） 以前多推荐静脉输入维生素K和新鲜冰冻血浆（FFP），近来认为输入浓缩凝血酶原复合物（PCC）和重组VIIa因子（rFVIIa）也同样有效。因PCC中含有II、VII 、IX和X因子，疗效与FFP相当，输液时间短且副作用少，故指南建议PCC可以替代FFP（II类证据）  重组VIIa因子可迅速纠正OACs相关的ICH患者INR水平，早期应用可限制血肿的增大，缺点是不能恢复凝血酶的产生和有招致血栓形成的风险，故不适合所有的人群使用（I类证据）也不推荐OAC相关ICH患者单独使用（III类证据） 服用抗血小板制剂或血小板功能低下与ICH血肿体积增大及及预后的关系目前尚无定论，对于此类患者补充血小板治疗的效果及安全性有待研究（II类证据） 3．抗血栓治疗 ICH患者有血栓形成的风险。单独使用弹力袜对预防ICH患者深静脉血栓无效，而联合使用间歇性充气加压装置与弹力袜的效果优于单独使用弹力袜，故建议二者联合使用（ II类证据） 有研究证实从ICH后第2天开始皮下注射低分子肝素，可减少血栓形成但不增加再出血的风险。对血肿不再增大且肢体缺乏活动者，可以考虑在血肿稳定后1~4天皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓形成（II类证据） 4．血压控制 在ICH急性期患者血压通常会明显增高，几天后常可自行下降，也有