《重症监护室病房病人护理常规1.doc

重症监护室病房病人护理常规 第一节呼吸系统 一、双鼻式鼻塞吸氧的应用 【目标】 病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正 【标准程序】 向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 注意一下容易出现的危险因素 连接氧气流量表与氧源 打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管 将鼻塞置入鼻孔。 将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。 轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。 观察病人以下的任何异常变化 1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。 在病历上记录下护理措施。 【结果标准】 正确給氧。 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 准确记录 二、氧气面罩的应用 【目标】 病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。 【标准程序】 向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 注意以下容易出现的危险因素 连接氧气流量表与氧源 打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。 选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。 观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。 在病历上记录下护理措施 【结果标准】 正确給氧。 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 准确记录 三、持续脉搏血氧含量监测 【目标】 病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。 【标准程序】 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 注意以下出现的危险因素 选择合适型号的感应器。 把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。 观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。 注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。 在病历上记录下护理措施。 【结果标准】 病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。 早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。 准确记录 四、口咽通气道的置入 【目标】 病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。 【标准程序】 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症 注意以下出现的危险因素 通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。 持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。 往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。 旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。 把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。 用带子固定好通气管，确保安全。 如果需要，可经口咽吸引。 观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2）呼吸模式。3）分泌物的性质。 在病历上记录下护理措施。 必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。 每4~8小时，做口腔护理1次 每天更换口咽通气管1次 【结果标准】 病人的气道安全开放。 准确记录。 五、气道插管的置入 【目标】 病人被正确插入气管插管，维持气道开放。 【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素 （1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。 （2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。 （3）取出病人义齿。 （4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。 （5）给病人吸入纯氧。 （6）给病人取适当体位。 （7）必要时，在病人的环状软骨上施压。 （8）持续监测SaO2/Spo2。 3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。 4.必要时吸痰。 5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。 6.在病历上记录护理措施。 【结果标准】 正确置入气管插管。 持续病人气道开放。 无并发症发生，如吸引所致气道损伤。 准确记录。 六、气管插管的护理 【目标】 需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。 【标准程序】 1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素 （1）定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性：为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。 （2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。 （3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。 （4）定期 或必要时检查气囊压力。 3.观察病人，注意任何异常变化 （1）呼吸模式。 （2）SaO2/Spo2水平。 （3）分泌物的性质及量。 （4）生命体征及总体状况。 4.应早期观察 （1）气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。 （2）嘴角或舌部的压力伤。 5.在病历上记录护理干预 【结果标准】 维持病人气道开放。 并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。 准确记录。 七、气管切开 【观察要点】 在24小时内 有无出血、皮下气肿、气胸。 气管切开套管有无移位。 24~48小时后 切开处是否感染。 有无气道阻塞、吞咽困难、气管