慢性心力衰竭的冶療建议程赛帮.docVIP

慢性心力衰竭的冶疗建议 崇阳县天城卫生院 程赛帮 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤引起的心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，发病率高，其5年的生存率与恶性肿瘤相仿，心力衰竭只占心血管病的20%，但死亡率占40%。 心力衰竭的基本机制是心室的重构，是由于一系列复杂分子和细胞机制导致心肌结构，功能和表型的变化，包括心肌细胞的肥大，死亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞的外质和心肌细胞重组的变化，临床表现为；心肌质量，心室容量和心室形状几何形状的变化，（主要是横径的增加） 心力衰竭患者的临床评定 临床评估 根据病史及体格检查，积极查找各种原发病，如冠心病，心脏瓣膜病，高血压，心肌病和先天心心脏病，判断为左心衰，右心衰和全心衰。 超声心动图的检查，1，可以诊断心包病，心肌病或脏瓣膜病，2，定量或定性房室内径，几何形状，室壁厚度及运动情况，也可以看清心包，瓣膜和大血管的结构，3，区别舒张功能不全还是收缩功能不全，4，LVEF及LVESVI（左室收缩未期容量指数）的评定，LVESVI=LVESV/体表面积达45ml/平方的患者，死亡率增加二倍，5，为冶疗疗效提供依据。 核素心室造影和核素心肌灌注显像，不如心动图临床应用广泛，一般医院不能开展。 X线检查，提供心脏增大，肺淤血，肺水肿，及原有肺部疾病信息，如肺心病 心电图，提供心律失常，心梗等。 冠状动脉造影，可以了解是缺血性还是非缺血性，如缺血性，血运重建可能性积极改善心衰症状。 存活心肌的评定，1，小剂量的多巴胺试验，敏感性为80%，2，核素心肌灌注显像，敏感性为90%。 心肌活检。只对不明原因的心肌病有诊断价值。 二，心功能不全的程度分级。 MYHA的心功能分级，（略） 6分钟步行试验，可以评定患者的预后， 1.六分钟步行距离试验的应用范围国际上应用六分钟步行测试是对中重度疾病的 全身功能状态的综合评价，重点是运动能力，包括心肺功能、骨骼肌肉功能、营养水平。六分钟步行测试与运动耗氧量高度相关。六分钟步行测试可综合评估慢性疾病患者运动能力，主要适用于以下疾病：慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、肺间质纤维化等；心血管疾病：高血压、冠心病、心肌病、肺动脉高压、心力衰竭；骨骼肌肉疾病。 2、六分钟步行试验方法在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。??????????1级：小于300米；??????????2级：300-374.9米；??????????3级：375- 449.5米；??????????4级：大于450米。?????????????????????? （ 3-4级接近正常或达到正常）  3、六分钟步行禁忌六分钟步行测试绝对禁忌:（1）不稳定心绞痛；（2）急性心肌梗死。相对禁忌:（1）静息状态心率大于120次/分；（2）高血压大于180/100mmHg；（3）平时需要持续吸氧者。 液体潴留的严重程度，注意颈动脉充盈的程度及肝颈静脉回流征，并注意肺和肝充血的程度，肺部的罗音，有无腹水和双下肢的水肿，对是否用利尿剂非常重要，短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，故体重的测量对该判断非常重要， MYHA的心功能分级， 6分钟步行试验，可以评定患者的预后，也可以来评价药物的冶疗效果。 心力衰竭的一般冶疗 积极改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性，积极冶疗原发病，如控制血压，血糖，调脂，降脂和戒烟，行为生活的饮食的改变，可以使心衰的危险性下降20%。重度患者应积极控制其入水量，应注意体重变化，原则上每日称体重。 适当的动动有益，重度患者，可床边小坐，轻中度患者，每日可多次步行，一次3-5分钟，心功能较好者，在专业人员监护下可每周3-5次，每次20-30min,不可做有力运动和长时间运动。 去除或缓解基本病因，所有瓣膜病心力衰竭患者，心功能2级以上者，有心绞痛和晕厥者，都应手术修补或瓣膜置换，这是有效和有益的，可提高其生存率，药物冶疗不能提高其存活率，只能改善其症状，只对部分病人有效，慢性主动脉关闭不全和慢性二尖瓣关闭不全，但没有充分证据表明证实。 去除诱发因素，控制感染和冶疗心律失常，特别是 AF和快速性心律失常，纠下贫血，电解质等， 观察病情病变化和定期随访，注意药物的不良变化，发现病情恶化采取措施。 关于心肌能量药物的应用，如辅酶