慢性硬膜下血腫是神经外科常见病.docVIP

慢性硬膜下血肿手术方式的探讨 矫军政 慢性硬膜下血肿是神经外科常见病、多发病。慢性硬膜下血肿常较大，自行吸收困难的需手术治疗。其手术方法日臻成熟，目前多选用传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术及锥颅置管引流术。我们2002年5月至2008年2月共收治慢性硬膜下血肿160例患者，分别采用单纯颅骨钻孔引流术和传统术式，比较各种术式的疗效，现总结报道如下。 一、资料与方法 1．一般资料：本组160例患者，男138例，女22例。年龄24～84岁，平均年龄(61．23±12.35)岁。全组均经头颅CT扫描和(或)头颅MRI证实诊断，皆有不同程度的病变侧脑沟、回消失，脑室受压或闭塞，中线结构移位0．5～2．0 cm；血肿影呈新月形112例，半月形39例，梭形8例，不规则形1例；低密度影99例，等密度影23例，混杂密度影33例，稍高密度影5例。血肿部位：额颞24例，额颞顶97例，额颞顶枕39例。双侧血肿49例。多田公式计算血肿量65～230ml，平均87ml，血肿量≤100ml 92例，100ml 68例。就诊距头部外伤时间3～12周，平均5周。所有病例均有头痛、头晕症状。有偏身障碍者64例。按Bender分级：I级96例，Ⅱ级55例，Ⅲ级9例。随机分为采用传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术组(42例)、锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗组(44例)、单纯颅骨钻孔引流术组(74例)。 2．手术方法：(1)传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术组：选择血肿最厚层面，头皮切口3～4 cm，颅骨骨孔1．5 cm ×1．5 cm．硬膜“十字切开，硅胶管装0.9％NaCl溶液于血肿腔各个方向冲洗，直至冲洗液基本清亮，血肿腔置硅胶管引流。(2)锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗组：手摇钻以3mm克氏针钻孔，穿透硬膜，置入硅胶管引流。术后第2天开始，血肿腔内注入尿激酶1万～3万U溶解血肿，闭管2～3h后开放引流，2～3次／d，一般应用4～6次。(3)单纯颅骨钻孔引流术组：选用血肿最厚层面，头皮切口3～4cm，颅骨骨孔1.5cm×1.5 cm，首先预置引流，距切口旁3cm处戳孔，在该口与硬膜“十字切口间所经过之颅骨骨缘应用咬骨钳咬一骨槽，以使引流管尽可能平直经过，以保证引流通畅。硬膜及血肿外膜电灼后(电灼程度以切开后不出血为度)“十字切开(切开直径尽量等同于引流管直径，以使引流管与硬膜二者无间隙，但引流管不可因受硬膜卡压而狭窄)，见陈旧性血性液体涌出，立即将预置之引流管置入血肿腔，见引流管通畅，立即关闭引流管并接密闭引流袋，固定引流管，分层关颅。术后分次开放引流，逐步放出引流液，直至引流液缓慢流出，再持续开放引流。 二、结果 132例患者获得随访，随访时间平均6个月。(1)传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术组：手术时间(90±15)min；带管天数3～5 d，住院天数7～10d；术后低颅压1例；术后气颅19例，占45.24％，再次锥颅排气1例；术后复发，骨瓣开颅1例。(2)锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗组：手术时间(30±10)min；带管天数5～7d，住院天数7～10d；术后低颅压1例；术后气颅2例，占4.55％，术后复发2例，再次锥颅1例；引流不畅2例，反复冲洗引流无效，再次锥颅；继发颅内出血，骨瓣开颅1例。(3)单纯颅骨钻孔引流术组：手术时间(45±15)min；带管天数2～4d，住院天数7～10d；无术后低颅压；无气颅；引流不畅2例，反复冲洗引流而通畅1例，原孔再引流1例；无术后复发。 三、讨论 慢性硬膜下血肿形成机制复杂，多年来公认有血肿液高渗透浓度学说及纤维蛋白降解产物增多使纤溶系统亢进，导致血肿内膜缓慢持续出血而致血肿扩大等学说[1]。钻孔引流治疗正是基于以上原理，其治疗关键是将血肿充分引流干净，并用0.9％NaCl溶液冲净血肿腔内纤维蛋白降解产物而治愈。多年来临床观察研究发现，慢性硬膜下血肿术后效果主要取决于血肿腔的体积是否缩小。最终消灭血肿腔，才能将慢性硬膜下血肿治愈[2]。我们分析了传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术和锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗的缺点及术后并发症的原因。认为这两种术式的缺点：(1)传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术中需用数千毫升0.9％NaCl溶液冲洗，容易形成气颅；硅胶管于血肿腔内各个方向冲洗时，有可能造成血肿内膜和蛛网膜破裂。(2)锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗有盲穿、二次置管、易造成硬膜外或脑组织出血等情况，另外由于引流管内径小，血肿清除时间、带管时间长，术后腔内较多液体与血块共存易发生气颅、再出血等并发症。(3)两种术式易发生术后再出血，我们认为原因除锥颅和置管冲洗时易伤及硬膜、血肿外侧壁、脑组织之外，快速放出液态血肿，脑组织移位而致桥静脉损伤出血，也是再出血的原因。 我们认为冲洗与否对纤维蛋白降解产物而言，在血肿腔内只是量变而已，而彻