暈厥诊治疑难问题与实例介绍.docVIP

晕厥诊治疑难问题与实例介绍 　　　 一、晕厥的诊断与鉴别诊断 晕厥；头昏；眩晕；倾倒发作；虚脱；休克；癫痫；昏迷 二、三种血流动力学异常而导致晕厥： （1）外周血管阻力调控异常所致的循环系统血压下降（骤降至70/40mmHg以下且持续8~10秒以上即可引起晕厥）； （2）心排量急剧降低； （3）脑血管阻力（CVR）急剧增加。 三、晕厥病因的病理生理分类及其鉴别诊断 （1）晕厥并不是一个独立的临床疾病，而是一种常见的临床症状，它可由各种不同的病因所引起。其原因至少有几个方面：①晕厥的病因太多、过于复杂；②晕厥具有发作性、间歇性和不可预测性的特点；③晕厥发作当时获得的生理情况资料是诊断晕厥病因的金标准，但这在实践中常难以获得。晕厥发作大多短暂，通常很快缓解，很难有充分的时间来获取晕厥当时发作的资料；④所采用的诊断性检查，如直立倾斜试验、心脏电生理检查等都只能有助于晕厥病因的初步诊断的确立，并不是完全肯定晕厥诊断的特异性方法，医师通常根据临床情况评估和异常的检查作出推测性的病因诊断。 （2）晕厥的病因 1．神经反射介导的血管运动失调性晕厥 2．体位性低血压 3．心律失常性晕厥 4．结构性心脏病和心肺疾病 5．脑血管疾病性晕厥 （3）鉴别诊断 1．神经反射介导的晕厥综合征 它包括许多病理生理相似的疾病，其晕厥的发生机制相似为为神经反射，各种传人神经的感受器受到刺激，传入到心血管中枢，反射性引起传出神经（植物神经系统）的异常调节，最终导致血压和心率下降而引起意识丧失（共同的传出神经反射途径）。传出神经反射途径通常由2部分组成（1）通过迷走神经介导心动过缓；（2）交感神经元活动减弱引起骨骼肌小动脉和内脏血管扩张导致血管抑制性低血压。 神经反射介导的晕厥综合征又可分为以下几种类型： 1．1血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS），也称为血管抑制性、普通性晕厥等等，占神经反射性晕厥的70％，是日常生活中最为常见、遇到的晕厥。 1．2颈动脉窦过敏性晕厥（carotid sinus syncope，CCS） 按压正常人颈动脉窦可伴有短暂的心率减慢和轻度血压下降。在一些病人，可出现显著心率减慢和血压降低，这就称为颈动脉窦过敏。 1．3情景性晕厥（situational syncope） 由日常活动诱发，常根据触发因素分类。 （1）排尿性晕厥 （2）排便性晕厥 （3）咳嗽性晕厥（4）吞咽性晕厥 （5）瓦斯瓦 （6）潜水性晕厥 （7）餐后性晕厥 （8）运动后晕厥 1．4反射性晕厥（reflex syncope） 发生在接受各种器械检查和各种穿刺 1．5各种神经痛（舌咽神经，三叉神经、偏头痛） 2．直立性低血压性晕厥（orthostastic hypotention） 又称体位性低血压性晕厥。 （1）功能性体位性晕厥 （2）器质性体位性晕厥 3．心律失常和结构性心脏和心肺疾病性晕厥（心源性晕厥） 心源性晕厥十分常见，此种晕厥发作可随时致命，但也有特殊的治疗方法，故也是一种最重要的晕厥，应作为急诊处理。 3．1．心律失常 3．2．急性心脏排血受阻和心肺疾病 多见于有结构性心脏病患者 4.脑血管病性晕厥 脑动脉本身病变引起狭窄、脑动脉栓塞或外界受压迫导致的脑血流减少而发生晕厥。重度高血压及严重动脉粥样硬化的老年人，可因脑动脉发生痉挛或伴有脑出血与脑水肿而发生晕厥。 晕厥发作的频度与病变严重程度相平行。患者发生晕厥时或晕厥后可出现局部神经系统定位症状和体征，如单瘫、偏瘫、语言障碍、共济失调和颅神经症状。病变多发生在颈动脉及其分支、椎动脉与基底动脉。与头部位置改变有关的意识改变或丧失，特别在过度伸展或侧向运动时，由于颈椎肌肉变形机械性地压迫（狭窄）椎动脉所致。这些症状也见于严重颈椎骨关节炎和关节强直。 锁骨下动脉偷漏综合征：在颈动脉狭窄的病人，同侧的上肢活动时，由于血液流向上肢而颈动脉血流量减少，故继而引起脑血流减少而发生晕厥。 四、晕厥中的特殊问题 （一）老年性晕厥 许多老年人静息状态下脑部的血液供应即处于边缘状况，预防血压下降的生理性防御机能减弱（二）多因性晕厥 许多情况下，晕厥是一系列同时或先后发生的事件的结果。常存在诱发晕厥因素发热晕厥。 有时同一病人身上可同时有多种晕厥原因，主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病晕厥的原因可能是心脏排血受阻、心律失常或血管迷走性，故对此类病人的晕厥病因诊断要十分慎重。因此，许多“不明原因性晕厥”实际上是多因素。（三）晕厥与死亡 心源性晕厥的年死亡率可达20％30％，一旦诊断明确需要立即进行积极的治疗。有人认为，晕厥是心源性死亡的先兆。其他类型的晕厥长期预后虽然相对较好但也有潜在致命的可能，特别是晕厥发作无前兆症状