创伤性肝破裂教材.ppt

腹部外伤 肝破裂占15-20% 脾破裂占40% 损伤控制性手术（damage control surgery） 是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。最终导致机体生理耗竭，难以耐受传统手术方式的打击 损伤控制性手术（damage control surgery） 救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率为其次。严重肝破裂的病人常不能在第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。 低压复苏 低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。 液体加热器 开腹的指征 1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→生命体征平稳→ CT （生命征不稳时行CT检查很危险—杀人机器）→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。 →生命体征不稳定，腹腔出血增多→手术。 2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液（2000--3000ml,红细胞2u）、B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→ CT →生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。 →生命体征不稳定→手术。 3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液、B超检查发现肝损伤→生命体征不稳定→不能去 CT检查。 →立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间） 腹部开放性损伤 1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜突出、无腹膜炎、生命体征正常→保守治疗。 腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔或损伤、腹腔大出血→立即手术。 保守治疗不成功 1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明显→手术。 2、保守期间生命体征不稳定→手术。 3、肝内感染→ 手术。 4、腹腔再次出血→手术。 肝脏周围纱布压迫止血 3.手术室处理 决定是否行DCS。 使手术室温度保持在27℃以上。 通知护士有大量失血。 安排纱布（40块），海绵和工具等。 避免开腹时吸引。 避免止血前过度复苏。 ISS35分，T34 ℃,酸中毒ph7.2,低血压收缩压90mmhg,出血4L，凝血异常，PT19秒,APTT60秒 止血方式 1.纱布压迫 2.尿管气囊压迫 3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎 4.转流 5.塑料包压迫 损伤控制手术 手术：腹部 填塞纱布， 主动脉钳闭 纱布填塞位置 纱布压迫止血 网膜填塞压迫止血 气囊压迫止血 尿管气囊压迫止血 肝脏血供转流 肝脏血供转流 开腹探查时手术每延长1个小时，体温降低4.6℃，开腹手术后体温32℃死亡率为100%。 4.ICU处理 1.复温 2.改善血凝 3.改善代酸 4.重新检查和诊断 5.确定二期手术计划 创伤性肝破裂 永清县人民医院 谷曙光 肝脏损伤分级 1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法： Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm. Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜10cm. Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm. Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。 Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。 Ⅵ级：血管：肝撕脱。 　　以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。 　　 肝脏损伤分级 　　根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤??? 1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以上； 　　2、多发性中等度劈裂，有或无血肿； 　　3、星状破裂； 　　4、肝静脉和肝后静脉损伤。 国内分级 国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级： ??? Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。 肝脏被膜下血肿 肝实质裂伤 肝实质裂伤 肝静脉裂伤 严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝叶切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致-----低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡三联。 但经过简单方法的止血，然后进行二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则------DCS DCS的步骤 1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU处理 5.