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低压工作票
单位 编号
1.工作负责人 班组
2.工作班成员（不包括工作负责人）
共 人。
3.工作的线路名称或设备双重名称（多回路应注明双重称号及方位）、工作任务
4.计划工作时间：
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
5.安全措施（必要时可附页绘图说明）
5.1工作的条件和应采取的安全措施（停电、接地、隔离和装设的安全遮栏、围栏、标示牌等）
5.2保留的带电部位
5.3其他安全措施和注意事项
5.4应装设的接地线
线路名称或设备双重名称和装设位置
接地线编号
装设时间
拆除时间
工作票签发人签名 年 月 日 时 分
工作票会签人签名 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
6.工作许可
6.1现场补充的安全措施
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