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动脉瘤性蛛网膜下腔出血Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage 蛛网膜下腔出血(SAH) 定义：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血 80％的非外伤性蛛网膜下腔出血为颅内动脉瘤的破裂 死亡率高和并发症高 46％的存活者存在长期的认知障碍和生命质量下降 2.5%的新发中风 美国21，000-33，000/年；全世界发病率10.5/10万.人.年;年龄（55岁）；女性；黑人 平均死亡率为51% 起病两周内；1/3需终身护理 预后因素 入院时意识Glasgow Coma Scale 年龄 最初CT提示的出血量 根据临床和影像学特征分级 the World Federation of Neurological Surgeons. Hunt and Hess 吸烟 高血压 可卡因 大量饮酒 家族史 遗传性结缔组织病 动脉瘤大小和位置（后循环，后交通动脉） 诊断 症状 ：突发头痛伴恶心，呕吐，颈痛，意识丧失 有时头痛仅为唯一症状“warning leaks.” 查体：视网膜出血 ，假性脑膜炎，意识水平下降，神经系统局部定位体征（第三，六对颅神经麻痹，双下肢无力，偏瘫，失语，视野缺损） 易误诊为偏头痛和紧张性头痛； 50％第一次被误诊 易出现并发症 死亡率和伤残率高 检查 头颅CT 100％12h 93%24h 分辨脑积水，脑水肿，硬膜下血肿 定位动脉瘤的部位 腰穿 怀疑而CT（-）时 抽4管为均匀红细胞不减少 黄变 增强CT 无创 敏感性和特异性高 若（－）则1-2周后再复查 DSA(Digital-subtraction cerebral angiography ) 金标准 有创 MRI提示 头颅血管畸形；血管瘤定位； 三维MRI CT 替代DSA 可确定血管瘤形态 治疗 急诊进行气道和心血管两方面功能的评估和治疗，在病情略稳定后，病人就应当被转入有神经血管专家或者更好是到有专门的神经重症监护单元的医疗中心 治疗目的：防止再出血 预防和控制血管痉挛 内科和神经系统方面的并发症 一般治疗 血压应当被维持在正常范围。如果必要的话，可以使用拉贝诺尔和尼卡地平等静脉输注的抗高血压药物。一旦动脉瘤足够稳定，就可以允许血压适当偏高 止痛常常是必须的，可以使用诸如的麻醉药 如果有高血糖和高热的话，常表明预后可能不良，应当被纠正。 应当使用加压装置进行深静脉血栓形成的早期预防，在治疗动脉瘤之后应当加入皮下注射肝素。 钙拮抗剂可以降低缺血性并发症的风险，目前推荐口服尼莫地平。 长期使用纤溶蛋白酶抑制剂可以降低再出血的风险，但同时也增加了脑缺血和其他系统血栓形成的风险。早期治疗动脉瘤是预防再出血的首要步骤，但抗纤溶蛋白酶的治疗应当在治疗了动脉瘤之后短期使用。 动脉瘤的选择治疗 方法主要有两种： microvascular neurosurgical clipping (微创神经外科钳夹术) endovascular coiling （动脉内垫弹簧圈） 目前认为microvascular neurosurgical clipping是更好的治疗选择。 早期手术72h endovascular coiling （动脉内垫弹簧圈） 二者比较 The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) endovascular coiling 无伤残存活 高 癫痫 低 再出血 高 造影完全恢复 低 二者选择 高龄 内科情况差适合endovascular coiling 椎基底动脉循环，颅底，宽颈，实质血肿，有分支microsurgical clipping. 有占位效应的外科治疗 并发症的处理 神经系统的并发症很常见，包括symptomatic vasospasm症状性血管痉挛（46％），脑水肿（20%）和再出血（7％）。 再出血出现永久性神经残疾的风险，死亡率高达50%. 早期治疗来预防 脑血管痉挛 血管壁的炎性反应 蛛血后4到12天内进展 血管造影的血管痉挛（发生于2/3的病人）常见 用经颅多普勒监测血管痉挛，其表现常是大脑大血管的平均血流速度大于120cm/s.超声多普勒对于诊断血管狭窄的灵敏度与脑血管造影相似，特别是对于大脑中和大脑内动脉 脑水肿因由脑脊液吸收的减少引起，可能需要行暂时脑室外引流