申请书(职卫预评价审核(备案)).docVIP

建设项目职业病危害预评价报告 审核（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 成都市安全生产监督管理局制 预评价报告备案、审核需提供的材料 （一）预评价报告备案（职业病危害一般的项目提供） 1．建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（1份）； 2．建设项目职业病危害预评价报告（1份）； 3．建设单位对预评价报告的评审意见（建设单位自行组织）（1份）； 4. 职卫专家对预评价报告的审查意见（建设单位自行组织）（1份）； 5．职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）； 6．法律、行政法规、规章规定的其它文件、资料； （二）预评价报告审核（职业病危害较重和严重的项目提供） 1．建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（1份）； 2．建设项目职业病危害预评价报告（5份）； 3．建设单位对预评价报告的评审意见（建设单位自行组织）（1份）； 4．职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）； 5．法律、行政法规、规章规定的其它文件、资料； 6. 涉及放射性职业病职业危害因素的建设项目，还需提交建设项目放射性防护预评价报告。 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资（万元） 职业卫生投资（万元） 建设单位地址 邮政编码 设计单位 预评价单位 职业病危害类别 无□ 一般□ 较重□ 严重□ 申请类别 备案□ 审核□ 建设单位 组织专家 审查意见 专家意见（可另附页）： 专家签字： 年 月 日 建设单位意见： （盖章） 年 月 日 安监部门 意 见 经办人（签字）： 年 月 日 承办处室负责人（签字）： 年 月 日 实施部门负责人（签字）： （公章） 年 月 日 3