江蘇省医院感染管理质量评价标准.docVIP

附件： 江苏省医院感染管理质量评价标准 （暂 行） 江 苏 省 卫 生 厅 二〇〇八年二月 项目 基本要求 评价细则 标准分 考评方法 扣分标准 1.组织管理（4分） 1-1感染管理三级组织健全并履行职责 感染管理委员会定期讨论医院感染相关问题，医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。 1 查看资料 考核主任或副主任委员 主任及副主任委员对会议内容知晓情况完全不了解扣1分，部分不了解扣0.5分。 实际床位＞100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，每250张床位配备1名专职人员，三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员。 2 查看专职人员数量 专职人员数量不合要求扣1分； 感染管理科隶属其他职能处室扣1分； 发现该项造假扣4分并通报批评。 临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。 1 抽查1-2个病区 无管理小组扣1分 2.建筑布局、设施设备和流程（8分） 2-1医院各部门，特别是重点部门的建筑布局、设施设备和工作流程符合医院感染控制的要求 （1）手术室的布局合理,洁污区分明确；有净化系统或动态空气消毒； （2）中心消毒供应室的三区划分清楚,布局合理；物流由污到洁，无交叉逆行； （3）ICU通风良好；床单位使用面积不少于9.5M2； （4）儿科新生儿室床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于6M2； （5）消毒内镜中心（室）有独立的内镜清洗消毒室，通风良好；（消毒内镜包括胃镜、肠镜、纤维支气管镜、喉镜等） （6）感染性疾病科病房和门诊布局与设备符合要求； （7）血液透析室布局合理；复用室符合要求； （8）手术相关科室建筑布局与设备符合要求。 6 每次抽查1～2个重点部门 不合要求，每项酌情扣1-4分。 2-2医院改建、扩建与新建设施通过医院感染管理委员会审核 医院的改建、扩建和新建方案有医院感染管理委员会的审核意见。 2 查看资料 过去一年医院的改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分 3.全员专业培训（14分） 3-1专职人员参加省级或国家级医院感染岗位培训,每年接受相关专业培训 所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）； 每年市级以上专业培训不少于16学时； 每3年至少有一次省级以上的培训或学术交流活动； 考核专职人员相关知识掌握情况。 5 查看培训证明材料并现场考核 无岗位证书,每人扣1分; 培训学时不足每人扣0.5分; 考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分 每提高10%加1分 3-2新职工了解医院感染基本知识 新职工（含进修实习生）上岗培训不少于3学时； 对新职工抽考培训相关知识。 3 现场考核 考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分，每提高10%加1分（本年度无新职工，则查前一年） 3-3在职人员掌握医院感染相关知识 开展各种形式医院感染相关知识和技能培训每年不少于4次； 考核各级各类人员相关知识。 6 现场考核 考核成绩70%合格不扣分, 每下降10%扣1分 每提高10%加1分 4.消毒灭菌管理（20分） 4-1消毒剂和消毒器械管理符合相关法规、规范 消毒剂和消毒器械的使用（如消毒对象、使用浓度、作用时间等）符合要求； 医院能现场出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件。 3 在门诊、病房或重点科室抽查2处消毒剂和消毒器械实际使用情况 消毒剂和消毒器械使用不符合批件要求酌情扣0.5-2分； 无法出示批件扣2分 4-2执行国家消毒技术规范 所有无菌包器械清洗质量、包装质量及消毒灭菌质量符合相关要求； 进入人体无菌组织的器械必须灭菌；接触皮肤与黏膜的器械必须消毒； 消毒灭菌方法选择合理； 血液透析机、透析器消毒灭菌符合相关规范； 8 现场查看供应室及重点科室（如手术室、口腔科、ICU等）无菌包内器械 无菌包质量不合格，扣1分/包（如器械有锈渍、血迹；包布有破损或污渍；包装有错误等）； 灭菌方法选择错误，扣1分/种（如缝针、缝线等采用戊二醛浸泡；粉剂、油剂采用压力蒸汽灭菌等）;血液透析机、透析器消毒灭菌不符合相关规范扣1分； 4-3口腔科、内镜及其配件的消毒灭菌符合要求 内镜数量和诊疗人数应相匹配以保证消毒灭菌时间； 消毒内镜（含胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、阴道镜等）一用一消毒； 灭菌内镜（含腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）须一用一灭菌； 接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、切开刀等一用一灭菌； 口腔诊疗器械消毒灭菌符合要求； 口腔诊疗器械、内镜及配件消毒灭菌前清洗及多酶浸泡；结构复杂、多缝隙器械加超声清洗。 6 现场检查 采用2%戊二醛浸泡，