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机械通气与RM 东莞市中医院ICU 人呼吸的重要性：呼吸的维持=生命的维持 机械通气种类 机械通气种类--无创 呼吸机的种类--有创 无创？有创？ 有创机械通气的模式 机械通气模式 机械通气模式 机械通气适应症 通气功能障碍： 呼吸肌功能障碍 中枢驱动力减弱 气道阻力增加或阻塞 难治性低氧血症 确保镇静和神经肌肉阻滞时通气安全 降低全身和心肌氧耗 降低颅内压采取姑息性过度通气 机械通气的相对禁忌症 张力性气胸或气胸需进行闭式引流者 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 严重心衰并发的呼吸衰竭 病理生理目标 （1）支持肺泡通气 （2）改善或维持肺泡氧合 （3）减少呼吸功耗 （4）维持或增加肺容积； 容积控制通气（volume??controlled??ventilation,??VCV） 呼吸机按预设的频率和潮气量送气 需设置基本参数 ：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E 不同呼吸机设置不同 VCV时PEEPi的波形 VCV时去除PEEPi方法 减少RR——最有效 吸气流速不变情况下降低VT-缩短吸气时间、延长呼气时间 VT不变情况下增加吸气流速-缩短吸气时间、延长呼气时间 VCV的局限性 气道压不恒定 峰值流速不足可导致空气饥饿和呼吸功增加 固定VT、Ti、RR导致人机协调性不佳 设置不当可产生PEEPi 压力控制通气（pressure??controlled??ventilation,??PCV） 预置压力控制水平和吸气时间 需设置基本参数 ： FiO2,压力控制水平，RR,吸气时间 减速气流 吸气向呼气切换方式？时间 PCV的局限性 固定PC、Ti、RR导致人机协调性不佳 潮气量不确定 潮气量确定的因素： 患者因素 气道阻力 呼吸系统顺应性 自主吸气力量 机械因素 设置的送气压力 附加装置阻力顺应性 压力支持通气（pressure??support??ventilation,??PSV） 患者自主吸气达到触发灵敏度（压力或流量），呼吸机按预设的压力送气 需设置基本参数 ： 触发灵敏度、送气压力水平 减速气流 吸气向呼气转换？流速 PSV的特点和不足 适应症：自主呼吸能力，中枢稳定 主要监测参数：VT VT决定因素： 患者因素：气道阻力 呼吸系统顺应性 自主吸气力量 辅助因素：设置的送气压力水平 附加装置阻力顺应性 优点：人机协调性好 局限性：潮气量不稳定、窒息 简单认识ARDS 重力依赖区域的肺不张 重力依赖区域的肺不张 重力依赖区域的肺不张 Surfactant move away When lung regions collapse at end –expiration, surfactant molecules move away from the alv surface toward terminal bronchioles and cannot be reused during next inflation D. 预防Biotrauma和MODS 肺开放后的PEEP选择----PaO2/FiO2 RM 的有效性 ALI的病因 (direct vs in direct) Post RM PEEP Method in certain settings RM hazards are greatest and effectiveness least in pneumonia-caused acute lung injury PCV may be better tolerated than SI Recommendations Use PCV in preference to SI Safer, “multiple”, effective, maintains ventilation, simple Monitor hemodynamics during recruiting interval. 以下情况需重复作RM: 体位改变, 管路断开, 呼吸