步态-踝关节描述.pptVIP

* 足内翻+下垂 足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。 步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。 * 足内翻+下垂 支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著下降。 摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。 * 足内翻+下垂 闭链运动体系远端关节对整个体系的影响最大 踝关节的改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩的姿态。因此对足内翻和下垂患者，纠正此问题是改善步态的第一要素。 * 足内翻+下垂 相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。 腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。 腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。 * 足内翻+下垂 通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。 如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。 * 足内翻+下垂 注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。 蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。 * 单纯足下垂 主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。 常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。 表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。 代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。 踝足矫形器是主要治疗。 * 足外翻 步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地。可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧疼痛。步行时身体重心主要落在踝内侧。踝背伸往往受限，同样影响胫骨前向移动，增加外翻。 常见于骨骼发育尚未成熟的年轻患者。 * 足外翻 相关肌肉：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛。胫前肌、胫后肌活动降低或肌力下降也可以有关。 治疗：肉毒毒素注射。腓骨短肌运动点酚注射。腓骨长肌一般不采用酚注射，以免注射时损伤腓神经（感觉运动混合神经）。 * 拇趾过伸 患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。 动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。 酚注射拇趾长伸肌运动点，或肉毒毒素注射。 * 拇趾屈曲 拇趾长屈肌松解 拇趾长屈肌转移 * 步态分析 励建安 南京医科大学 踝关节 踝关节 承受体重最大 关节面较小、活动范围不小 小韧带众多，强度有限 最容易运动损伤 对日常生活影响最大 步态异常最常见的原因 calcaneus Talus ?---Subtalar Joint 踝关节内侧观 Tibia X X X Navicular ---? ?-- Talus Tibialis Posterior Tendon Tibialis Ant. Tendon Deltoid Ligament X Post. Tibiofibular Lig. - Fibula - Ant. Talofibular Lig - Talus Peroneal Tendons Calcaneofibular Ligament Calcaneus ? Subtalar Joint Space Cuboid * 步行周期 支撑相（Stance phase) 早期 中期 末期 摆动相(Swing phase) 早期 中期 末期 * 运动中的肌肉活动 * 早期(early stance) 包括首次触地和承重反应，正常步速时大约为步行周期的10%~12%。 * 首次触地 指足跟接触地面的瞬间，使下肢前向运动减速，落实足在支撑相的位置。 首次触地的部位为足跟。 参与的肌肉主要包括胫前肌、臀大肌、腘绳肌。 首次触地异常是造成支撑相异常的最常见原因之一。 * 承重反应 指首次触地之后重心由足跟向全足转移的过程，骨盆运动在此期间趋向稳定。 参与的肌肉包括股四头肌、臀中肌、腓肠肌。 支撑足首次触地及承重反应期相当于对侧足的减重反应和足离地。由于此时双足均在地面，又称之为双支撑相。 * 小腿三头肌对胫骨前倾的控制 * 双支撑相 双支撑相的时间与步行速度成反比。 跑步时双支撑相消失，表现为双足腾空。 首次触地时GRF一般相当于体重和加速度的综合，正常步速时为体重的120%~140%。步速越快，GRF越高。 下肢承重能力降低时可以通过减慢步速，减少肢体首次触地负荷。 缓慢步态的GRF等于体重。 * 中期(mid stance)