液壓电梯监督检验自检报告书.docVIP

液压电梯监督检验自检报告书 建筑名称 电梯编号 工程地点 安装合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 安装单位 施工队组 安装资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造/重大维修） 施工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 8、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 9、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 11、本报告书原件交检验机构存档。 注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。液压电梯监督检验自检报告书 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装（含移装）； □改造；　□重大维修 安装地点 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s 层站数 层　 　　站　　 控制方式 油缸数量 顶升型式 □间接式；　□直接式 泵站型号 限速器型号 悬挂绳根数 根 悬挂绳直径 满载压力 MPa 缓冲器型式 □蓄能型； □耗能型 自检主要仪器设备 □万用表 □压力表 □塞尺 □线锤 □游标卡尺 □钢直尺 □放大镜（20倍） □卷尺 □温湿度计 □测力计 □便携式检验灯 □验电器及常用电工工具 □其它 备注 项目 自检内容与要求 自检结果 自检结论 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数； (2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯相应参数； (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出厂编号、主要技术参数(应当包括满载压力设计值和液压油的特性和类型)，以及安全保护装置（如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、控制柜和仅使用机械移动部件的单向节流阀）和主要部件（泵站、高压软管）的型号和编号（门锁装置编号除外）等内容，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证 门锁装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证 限速器调试副本