胰头占位鉴别(两例).pptxVIP

病例讨论：胰头占位两例中国医学科学院 北京协和医院 胰腺外科中心张太平 病例一刘某某，女/60y主诉： 上腹不适2个月，皮肤黄染1个月 病例一现病史： 两个月前，无明显诱因出现中上腹不适，渐加重，伴后背部持续疼痛。于当地医院就诊。外院检查（7.20）： 血常规:（-） 生化: ALT 778U/L, AST 2108U/L, GGT 334U/L, ALP 183U/L ,TBil 30.6μmol/L, DBil 18.3μmol/L.腹部CT：胰周少许渗出改变，胰腺炎可能外院诊断：考虑“急性胰腺炎”，对症治疗好转后出院 病例一现病史： 一个月前出现尿色加深，呈酱油色，大便呈陶土色，皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒。于我院就诊。 发病以来，体重下降7kg。既往史、个人史: 无特殊家族史： 父亲，胰头癌；母亲，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相关性疾病查体： 全身皮肤、巩膜黄染，双侧甲状腺III度肿大，余未见明显异常。 病例一我院门诊实验室检查（8.10）：生化: TBil 60.6μmol/L, DBil 50.3μmol/L.CA19-9 65.7U/ml ；IgG4 1680mg/L 影像学检查（8.10~9.13）：MRCP示：胰头区见类圆形肿物影，约2.7cm×2.4cm，远端胰管有扩张，胆总管下段受累，腹膜后多发小淋巴结。超声内镜：胰头和胆管下段均未见明确异常回声占位。腹部超声：胰头区似见低回声，大小3.2cm×1.7cm。 病例一外院CT（7.20）胰周渗出胆管、胰管无扩张我院MR（8.10）胰头类圆形占位胆总管下段呈鼠尾样改变胰、胆管扩张胆囊增大 病例一初步诊断 ？ 下一步诊疗方案？ 病例一入 院 诊 断诊 治 方 案?胰头占位性质待查 胰腺CT薄扫+三维重建 肿瘤标志物、肝肾功 胰腺癌？ IgG4相关性胰腺炎？ 梗阻性黄疸 PET-CT?腹膜后多发肿大淋巴结?慢性胰腺炎急性发作？ ERCP置入胆管支架减黄， EUS-FNA定性 胰腺癌转移？ 炎性增生？明确占位性质后，决定下一步治疗方案 病例一入院检查（09.20-10.05）：生化：AST 204U/L, ALT 191U/L, GGT 542U/L, ALP 687U/L, TBil 73.1μmol/L, DBil 61.3μmol/L, AMY 94U/L, LIP 210U/L；肿瘤标志物（—）：CA19-9 22.4U/ml, CEA 2.30ng/ml；抗核抗体谱3项：ANA (+)S1:80；自身免疫性肝炎相关自身抗体谱(5项):ANA (+)S1:80,余（-）； 病例一EUS-FNA（9.20）胰头回声不均，未见明确异常回声占位穿刺涂片：未见恶性肿瘤细胞。免疫组化：IgG（-）, IgG4 （-）ERCP（9.20）胆总管腺内段线样狭窄，上段胆管扩张，置入塑料支架减黄。置入支架狭窄胆道 病例一回声减低超声提示（10.11） ： 胰腺形态不规则，回声减低、欠均，胆总管增宽、胰管扩张，考虑胰腺炎性改变。胰管扩张 病例一动 脉 期动 脉 期CT提示（10.11） ： 胰头等密度肿胀，边缘毛糙，胰管全程不规则扩张。胰腺及胰周病变可符合 IgG4 相关硬化疾病。 病例一 三维重建（10.11）：脾静脉全程受累， 管腔不规则狭窄 病例一PET-CT（10.08）： 胰头代谢异常增高肿物，平均SUV 4.8，最高8.2， 考虑胰腺癌可能性大，伴胰体尾部炎性改变。 病例一目前的诊断 ？ 下一步治疗方案？ 病例一MDT考虑诊断与病人及家属充分沟通，交待病情后，同意手术。CTBlood胰头占位、梗阻性黄疸诊断明确，不除外恶性可能，具备手术指征PET-CTMREUS诊治方案 病例一 手术探查术中胰头颈部触及直径3cm肿物，质硬，与周围组织密切粘连，远端胰腺质地较韧，遂行whipple术。术中冰冻： 胰腺断端：（胰腺切缘）胰腺组织，未见特殊。 病例一术后病理镜下：大量炎性细胞浸润，小叶腺泡部分萎缩，间质广泛纤维化；淋巴结呈慢性炎；慢性胆囊炎。免疫组化：CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（-）病理诊断： 慢性胰腺炎，考虑为自身免疫性胰腺炎（2型） 文献复习IgG4和CA199变化AIP n=33PC n=53OPD n=145IgG4CA199入院前168065.7术前86022.2Van等报道，当以IgG41000 mg/L且CA19972U/ml作为界值，鉴别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度94%，特异度100%。该研究被2016年NCCN胰腺癌指南引用。1. van Heerde MJ, et al. Dig Dis Sci. 2014;59:1322-1329. 病例二王某某，男/59y主诉： 餐后中上腹痛1年余，加重