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关于对重大险源备案工作进行修订的通知
附件1:申请备案(核销)材料封面 – 正面和背面
正本
XXX单位名称
危险化学品重大危险源申请备案/核销材料
年 月 日
备案材料装订说明
危险化学品单位报送重大危险源申请备案材料、申请核销材料时,应内容准确,要素完整,并按备案材料要求的顺序形成目录。
除规定格式外,标题行采用三号黑体字,标题行段落设置段前段后间距为0.5行。正文采用宋体小四号字,标准字间距,1.25倍行间距。A4纸打印。页边距设置为上边距3.5cm;下边距2.6cm;左边距2.6cm;右边距2.6cm;装订线0.5cm;页眉2.5cm;页脚2cm。页码由正文起用阿拉伯数字连续编排,5号宋体字,页脚居中排列。全文背胶装订成册。
本材料一式两份,正本,副本各一份,重大危险源单元所在县级行政区域不在一地的,副本应按照重大危险源单元所在县级行政区域分册装订,电子版光盘随书面资料同时报送。
危险化学品重大危险源备案申请表
法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 邮政编码 填报单位负责人姓名 电 话 填报人姓名 电 话 电子邮箱 传 真 单位从业人员数量 人 占地面积 m2 备案申请类型 □初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案 危险化学品单位类型 □生产 □储存 □使用 □经营 □其它 所在行业 见填表说明3 经济类型 □ 国有经济 □ 集体经济 □ 私营经济 □ 有限责任公司
□ 联营经济 □ 股份合作 □ 外商投资 □ 港澳台投资
□ 其它经济 备案材料清单:
重大危险源汇总表
重大危险源单元R值计算得分表
□ 重大危险源单元安全评估人员信息表
□ 重大危险源辨识、分级记录
□ 重大危险源基本特征表
□ 化学品安全技术说明书
□ 重大危险源相关图纸和主要设备表 □ 安全管理制度安全操作规程清单
□ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果
□ 事故应急预案及相关资料
□ 安全评价或评估报告
□ 关键装置、重点部位责任人、责任机构名称
□ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况
□ 其他文件、资料 根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定,现将我单位的
等重大危险源备案材料报上,请予备案。
(申请单位盖章) 年 月 日 危险化学品重大危险源汇总表
序号 重大危险源单元名称 所在行政区域 R值计算结果 安全评估是否应当委托具有相应资质的安全评价机构 重大危险源级别 一级R≥100 二级100R≥50 三级50R≥10 四级R10 1 2 3 4 5 6 7 8
危险化学品重大危险源单元R值计算得分表
含周边单位500米范围内最大当班人数: 序号 区域名称 危险化学品名称 危险化学品类别 重大危险源计算分值(单位:吨 ) 临界量 实际存量(储存能力) 前项与临界量比值 β校正系数 α校正系数 R值 合计 / / / / / / / / / 1 生产区 区域或装置1 2 3 4 区域或装置2 5 6 12 储存区 原料罐区 13 14 15 中间罐区 16 成品罐区 17 18 19 20
危险化学品重大危险源单元安全评估人员信息表
序号 姓名 单位名称 有效资质证书名称 证书编号 本人签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
危险化学品重大危险源单元基本情况表
法人单位 单位名称 法人代码 通讯地址 邮 编 经济类型 固定资产总值(万元) 成立时间 年
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