湖南省醫疗机构检验质量评价标准.docVIP

湖南省医疗机构检验质量评价标准 （适用各级各类医疗机构及向临床出具检验报告的各种实验室） 序号 评 价 项 目 具 体 评 价 内 容 评 价 方 法 分 值 备 注 1 医疗机构对临床实验室的管理 1.1医疗机构负责临床实验室管理的领导是否明确 查现场。分管领导不明确者不得分。 5 *1.2医疗机构对临床实验室质量管理、安全管理是否有明确要求和措施 查文件。医疗机构对实验室质量管理、安全管理无明确要求者缺1项扣5分。 10 1.3对临床实验室工作是否有检查.并有检查记录 查记录。无检查记录者不得分。 5 *1.4对临床实验室现存问题是否能重视和解决 查实验室申请、领导批复及效果。并非客观因素制约，同一问题申请2次以上仍未引起重视和解决的1项扣5分。 10 2 按诊疗科目登记下设专业 *2.1有无未按核准登记的下设诊疗科目开展临床检验 查验《医疗机构执业许可证》。超《医疗机构执业许可证》范围执业不得分。 10 暂不评价 2.2新增的专业或超出已登记的范围临床检验项目有无办理变更手续 查《医疗机构执业许可证》。未及时办理变更手续不得分。 10 暂不评价 3 提供服务能否满足临床需要 3.1开展检验项目能否满足临床需要 征求临床意见。临床满意度未达到95%扣1分；未达到90%扣2分；未达到80%扣4分。 10 3.2外送检验项目有无委托实验室资质认定及相关协议 查合同与记录。缺1项合同或记录扣5分，如缺多项则扣完为止。 10 3.3有无向临床科室提供《检验手册》 查文件。未向临床提供的不得分。 10 3.4有无与临床科室定期或不定期召开联席会 查记录。无记录不得分;全年少于2次扣2分; 5 4 客观性、公正性 *4.1实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响 查公正性声明。无公正性声明不得分。 5 5 集中设置、统一管理、资源共享 5.1医疗机构临床实验室数目、设置是否合理 查现场。设置不合理的1处扣5分，如有多处则扣完为止，故意隐瞒的则全扣。 15 5.2有无质量和安全统一管理 查文件。医疗机构内的实验室无统一的质量管理、生物安全管理制度的缺1项扣5分。 10 *5.3临床实验室间有无重复检验项目 查实验室开展检验项目目录。检验项目重复1项扣5分，如有多项则扣完为止，故意隐瞒的则全扣。 15 6 人员、场所等条件 6.1专业人员是否与临床检验工作相适应 查现场。因专业人员的数量严重不足、技术职称结构不合理明显影响检验工作开展和检验质量的每项扣5分。 10 6.2场所是否与临床检验工作相适应 查现场。重点检查微生物实验室、PCR实验室、HIV初筛实验室，实验场所与检验工作明显不相适应的每项扣5分。 10 6.3设施是否与临床检验相适应 查现场。基本设施（实验室的用房面积、布局、通风、温度、湿度、电源、生物安全、上下水和防电磁干扰、辐射、灰尘、噪声、震动等应满足仪器设备运行和实验工作的要求），因基本设施不能满足仪器设备运行和实验工作要求的每1项扣2分。 15 6.4设备是否与临床检验工作相适应 查现场。基本设备（显微镜、离心机、冰箱、水浴箱、孵育箱、烤箱、自动尿液分析仪、自动血细胞分析仪、自动生化分析仪、自动酶标仪、细菌培养箱、血凝仪、微量蛋白分析仪、细菌鉴定仪等及其他必须的设备、试剂、供应品、质控品、校准品），因基本设备缺乏而影响工作的开展、影响检验质量的每1项扣3分 15 7 管 理 制 度 7.1管理制度是否完善 查文件。根据湘卫医发[2005]41号文件要求，各级临床实验室应建立临床实验室工作制度、人员岗位责任制、标本送检核对及拒收制度 、仪器管理制度、试剂采购管理制度、质控制度、检验报告审核制度 、急诊检验制度 、危急值报告制度 、检验报告差错事故登记处理制度 、抱怨处理及信息反馈制度、 值班制度 、消毒隔离制度、 生物安全管理制度 、废物处理制度 、人员管理与继续教育培训制度）等基本管理和安全管理制度。每缺1项扣2分。 15 7.2管理制度是否人人熟悉、且执行良好 现场提问。回答错误的每1人扣1分； 发现明显违章的1次扣1分。 8 8 人 员 资 质 *8.1从事临床检验技术人员是否具有相应学历 查人员学历证书。查阅实验室工作人员技术档案，无相应（检验、生物、化学）学历人员从事实验室工作的不得分。 8 8.2从事临床检验技术人员是否具有相应专业任职资格 查人员任职资格证书。查阅实验室工作人员技术档案，从事实验室工作两年以上无相应任职资格的每1人扣2分。 8 8.3实验室负责人是否经省级以上卫生行政部门组织的培训 查证书。二级以上医疗机构实验室负责人无培训证书的不得分。