灝瀚科技-电子病历临床信息系统.docVIP

灏瀚科技—电子病历临床信息系统 目录 1. 概述 2 1.1. 电子病历临床信息系统基本解释 2 1.2. 电子病历建设需要完善的临床信息系统 2 2. 系统功能模块 2 2.1. 电子病历临床信息系统住院医生 2 2.1.1. 病历资料 2 2.1.2. 检验检查管理 4 2.1.3. 手术资料 5 2.1.4. 其它功能 6 2.1.5. 住院病历高级功能 6 2.2. 电子病历临床信息系统住院护士 10 2.2.1. 三测表 11 2.2.2. 常规护理记录 11 2.2.3. 观察项目记录 11 2.2.4. 危重、特护记录 11 2.2.5. 危重症监护中心特护记录 11 2.2.6. 手术护理记录 11 2.2.7. 用药动态观察记录 12 2.2.8. 微量血糖测试记录单 12 2.2.9. 手术器械、敷料点数管理 12 2.3. 电子病历临床信息系统统计查询报表 12 2.4. 电子病历临床信息系统病历质量控制与评分系统 13 2.4.1. 病历完成情况提醒 13 2.4.2. 病历书写环节控制 13 2.4.3. 三级查房控制 13 2.4.4. 终末质量分析与评分 14 2.4.5. 病历评分统计 14 2.4.6. 病历质控手机短信提示 14 2.4.7. 病例分型管理与分析 14 2.4.8. 医疗质量控制报表 15 概述 电子病历临床信息系统基本解释 电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 电子病历建设需要完善的临床信息系统 　　在临床意义上，电子病历不仅是一个记录本，还是一个信息高度集成的系统，电子病历的实现实质上是医院医疗工作的全面信息化，是整个医疗卫生行业的全面信息化。因此，它的实现是是一个长期的发展过程，尤其是它的发展很大程度上也依赖临床信息系统的发展。临床信息系统是电子病历的的直接信息源。临床信息系统涉及到医生、护士和检查科室等与病人医疗相关的各个环节，包括医嘱处理、病程记录、检验、医学影像、监护和麻醉等多个不同的系统。这些系统在帮助医护人员完成业务工作的同时，充当病人信息收集者的角色。临床信息系统和电子病历的关系就像绿叶和鲜花的关系，鲜花正因为有绿叶做衬托，才显得格外娇艳。因此电子病历建设需要完善的临床信息系统作为基础。 电子病历临床信息系统住院医生 住院医生能够以非常直观的图形方式随时了解所管病区各床位的病人信息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等提醒信息。通过选择病人，病人基本信息会自动从HIS中获取，同时将自动填入到该病人的相关住院病历等资料里，从而避免信息重复录入。 病历资料 病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。 住院病案首页 住院病案首页的内容与国家制定的病案首页内容一致，是对病人住院后诊断与治疗的总结，是医院统计工作的原始材料和主要信息来源。病案首页记录的内容主要包括：病人基本信息、诊断信息、手术资料、肿瘤专科病人治疗记录、住院费用等内容。其他资料以表格方式、文本方式及选择方式录入，可以极大减少医生的书写时间。 住院病历（住院志） 住院病历（住院志）是由临床医生在病人入院后24小时内书写完成。住院病历记录的内容包括：病人基本信息、主诉、现病史、既往史、婚姻史、个人史、月经生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助诊断、入院诊断、图片信息等内容。 由于不同临床科室的业务不同，病历的格式都不尽相同，比如表格式、文本式、图表式等，而且不同的临床医生也有不同的病历书写习惯，有的习惯类似WORD文档的书写方式，有的喜欢表格式的录入方法，有的希望能将表格式与文本录入式方法相结合。为满足不同医务人员的书写习惯，也为满足不同临床科室的应用需要，系统提供表格式或结构式、表格与文本混合的半结构式、自由文本式及表格文本图像多信息混合等多种住院病历格式的书写功能录入方式。与此同时，数据录入和显示时尽管可以采用自由文本格式，但却以结构式存储，确保临床信息的挖掘与利用。 病程记录 病程记录是病人在住院期间，医生对病人病情变化和治疗过程的全部记录，它是每一位住院病人疾病变化的反映。病程记录分为不同的类型，记录的内容包括首次病程记录、病程记录、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、阶段小结、查房记录、病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、手术后病程记录、死亡记录、抢救记录等内容。填写好的病程记录按时间顺序排序。 病程记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、检验结果提取、检查报告提取、病程记录预览、打印、