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* * * * * * 复苏后综合征原因 再氧合损伤：缺血性脑损害后的再氧合是恢复脑功能的必要条件，但同时可激发一系列反应，也许是自由基反应与钙离子转移引起，导致类脂质过氧化反应，进一步引起脑组织微循环的损伤，也见于脑外器官。 复苏后综合征原因 脑外器管衰竭：许多实验证实脑外器官的缺血损害引起、加重脑组织的损害，如低氧血症、高热、肾功能衰竭、毒血症等。 复苏后综合征原因 血液成分的紊乱：心跳骤停后血流停滞，PaO2和pH降低，造成血液成分紊乱，毛细血管阻塞，血管内皮损害。人们已注意到炎性介质以及细胞毒素等对心肺复苏后脑损害的影响。 延续生命支持(PLS) 脑复苏 各脏器功能支持 脑复苏Advanced Cerebral Resuscitation 背景资料： 复苏技术不断进步→存活率不断升高。 严重神经系统后遗症者↑，甚至呈植物状态。 心肺复苏者：约50%死于CNS损伤；20～50% 生存者有不同程度的脑损伤。 心跳骤停=劳动能力↓＋生活质量↓ 最终恢复脑功能可能性 昏迷超过10天，脑功能几乎无恢复可能。 昏迷1周，3%可能恢复良好。（1/38） 昏迷3天，6%恢复良好。（8/124） 昏迷24小时可能恢复良好。 脑细胞耐缺氧能力 脑循环中断： 10秒-----脑氧储备耗尽 20-30秒--脑电活动消失 4分钟----脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟----脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟--脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时----脑组织均匀性溶解 脑复苏--脑组织支持疗法 改善脑组织的血液灌注：↑脑灌注压(CPP=MAP-ICP) ⑴ MAP↑(↑BP)： A快速补液； B应用血管活性药； C↑BP可避免脑组织产生灶性无血流现象。 D最适BP水平及维持时间? E定论：长时间高血压对脑细胞是有害的。 脑复苏--脑组织支持疗法 改善脑组织的血液灌注 ⑵降颅压(ICP↓)、减轻脑水肿： ①低温及抬高头部30°利于颅内外静脉引流； ②脱水疗法：是消退脑水肿和降低颅内压的重 要措施。在CPCR早期应尽早采用。 A20%甘露醇：0.25-0.5g/kg ivdrip，具有清除 自由基及减轻肾脏再灌注损伤的效果； B速尿：20～40mg iv，无效加倍； 脑复苏--脑组织支持疗法 ③糖皮质激素：作用：保护毛细血管完整性，防止脑水肿，改善微循环，消除自由基，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶或死亡。用法：大剂量，3～5d。 ④控制癫痫发作：可以防止脑组织严重缺氧、脑水肿加重、ICP增高，更能降低脑代谢。 ★常用药物： 丙戊酸钠、地西泮、水合氯醛 ※严重癫痫→肌松剂。 脑复苏--脑组织支持疗法 巴比妥类药物的应用　　巴比妥类药对脑组织保护的主要机理是能降低脑代谢率。它可选择性地降低突触传导耗能，同时维持细胞基本代谢所需能量。此外，巴比妥盐还可稳定溶酶体膜，抑制自由基反应，降低细胞内钙离子浓度，目前已广泛应用于脑复苏中。 脑复苏--脑组织支持疗法 钙拮抗剂：解除血管痉挛，改善脑血流； 自由基清除剂：SOD、VitE、VitC效果评价不一。 莨菪类药物的应用：有抗自由基效应、改善微循环。 氧疗： ⑴控制SaO2：94%～99%； ⑵最低的氧浓度、最好的氧饱和度 脑复苏—脑组织支持疗法 低温机制： ⑴1℃降低脑代谢6.7%、氧耗5~6%和ICP 5.5% ⑵延缓ATP耗竭 ⑶乳酸↓，减轻酸血症 ⑷抑兴奋性神经递质释放 ⑸维持离子平衡(钙超载) ⑹减少白三烯水平和自由基，减轻脑水肿 副作用：血液粘稠淤滞、携氧能力↓→脑组织供氧↓ 低温疗法 头部选择性低温 全身亚低温：32℃～34℃ 目前主张 脑复苏--颅外脏器支持疗法 高质量心肺复苏→保证脑组织最基本血供； 保持颅外器官功能相对稳定→脑复苏的基础措施 脏器功能支持 维持循环功能：保证心、脑、肾等的血液灌注 维持呼吸功能：保证组织的供氧。 维持水、电解质及酸碱平衡：保证内环境稳定 监测肾功能：指导补液、调整相关药物的剂量 防治胃肠衰竭：早营养支持、保证病人营养 终止复苏指标 ⑴复苏成功，转入下一阶段治疗。 ⑵复苏失败，其参考指标如下： 心脏死亡　经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。 脑死亡　目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。 即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病