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第一章 诊法第一节 问诊一、问寒热（一）、寒热的概念寒，指病人自觉身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，多见于表证；加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证；恶风：遇风觉寒，避之可缓。热指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。（二）、寒热的机理寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症；热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。（三）、常见的寒热及临床意义1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据；多见于外感病的初期阶段。（部分里热证也可能出现恶寒发热，如疔疮，热邪内陷、邪正斗争。）兼症病机恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、脉浮紧表寒证发热重恶寒轻微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等表热证发热轻而恶风自汗、脉浮缓等表虚证2.但寒不热：只感怕冷不觉发热，多见于里寒证新病恶寒外感病初期（风寒表证）阳气郁遏机体失于温煦寒邪直中脏腑（里实寒证）久病畏寒素体虚弱阳气虚衰久病伤阳3但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，多属阳盛或阴虚所致属里热证（也有表里同病、虚阳外浮等）。壮热：身发高热，持续不退，甚至不恶寒，反恶热者。正盛邪实，邪正斗争剧烈，里热亢盛，蒸达于外（* 表证阶段忌用冰敷）。①伤寒病阳明证（风寒表邪入里化热）；②外感温热病气分阶段（风热内传，邪正相搏）。潮热—定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者阳明潮热热势较高常于日晡申酉之时（下午3—7点）明显（日晡潮热）阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结湿温潮热身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚湿遏热伏，热在湿中，难以透达阴虚潮热午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发（骨蒸潮热）阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生；或热入营分微热—热势不高，或仅自觉发热，体温不高特点兼症病机气虚发热长期微热，烦劳则甚神疲乏力，少气懒言，自汗，脉虚脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热血虚发热发热而面白无华阴虚发热长期微热盗汗，颧红，五心烦热，舌红少苔，脉细阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生气郁发热情志不舒，时有微热急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁结化火4.寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作，界限分明。为半表半里证的主要特征。①发无定时：寒热往来，交替而作，发无时间规律。多见于伤寒少阳病。②发有定时：寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。二、问汗（汗：调和营卫、滋润肌肤、调节体温、邪出之路，气化通畅之征）（一）、表证有汗无汗1、表证有汗：①外感风/热之表热证，风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄；②外感中风表虚证，风性开泄，（气虚而致）玄府开张，腠理不密（阳气亏虚、卫表不固），津液外泄。2、表证无汗：见于外感风寒之表寒证，寒性收引，玄府闭塞；寒湿束表证：寒湿袭表，腠理闭塞。（* 燥邪：无汗或少汗）（二）、里证有汗无汗里证无汗：①里实寒证—寒主收引，玄府闭塞；②外感温热病—邪热耗伤营阴，汗出无源；③阴血亏虚证—阴液亏虚，汗出无源，津血亏虚，化汗乏源；④里虚寒证—阳虚无力蒸化津液，阳气亏虚，无力化汗。里证有汗：多为里热证。亦有里虚证：阳气亏虚、卫表不固而汗（亡阳）；阴虚内热，蒸化津液外泄。（三）、几种特殊汗出1.盗汗：睡则汗出，醒则汗止——阴虚证；阴虚阳亢，卫阳入里，表液失其固卫而汗出。2.自汗：醒的时候经常（日间）汗出，活动尤甚——气虚证；阳虚证。卫阳不固。3.绝汗：脱汗，病情危重，突然大汗不止。冷汗淋漓如水，若大都决堤，亡阳汗出；汗热如油黏手，亡阴。4.战汗：患者先恶寒战粟而后汗出——正气聚而战邪，正邪剧争。预后：汗出热退，脉静身凉——向愈；汗出热不退，烦躁不安，脉来疾急——病情恶化5.冷汗：6.热汗：热证7.黄汗：色如柏油，湿热。* 大汗：①蒸蒸发热，汗出不已—里实热证；②冷汗淋漓，神昏肢冷—亡阳（四）、局部有汗头汗：①头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红—上焦邪热，向上蒸腾；②头汗兼身重脘痞，舌红苔腻—中焦湿热；③头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝—亡阳（虚阳上越）；④头汗如油，高热烦渴，脉细数疾—亡阴。心胸汗：虚证（心脾两虚或心肾不交），阴虚阳亢；手足心汗：阴虚内热；或阳明燥热，脾虚肠中有燥屎；多见脾胃虚弱或易紧张；半身汗：邪阻经络，气血运行不周；（汗出方正常，无汗处为病变部位）如阴部汗：下焦湿热。三、问疼痛（一）、疼痛产生的原因和机理1、实性疼痛（实证）：实邪阻滞，气血运行不畅。因外感六淫、气滞、瘀血、痰浊、食积、虫积等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致。“不通则痛。”多见新起、拒按、阵法。2、虚性疼痛（虚证）：因气血不足，阳虚或阴精亏损，脏腑经脉失养所致。“不荣则痛。”痛时间较长，