急性心梗心电图新进展3解剖.pptVIP

急性心肌梗死的心电图诊断进展 张 燕 河南省人民医院心血管内科四病区 T波改变 再灌注治疗后12～24h在ST段抬高的导联出现T波倒置（＞1mm）是心肌组织水平成功再再灌的心电图表现；提示冠脉血流、左室功能恢复较好，预后佳。T波倒置还可出现第二次加深的演变，以后转为直立。直立越早，左室心功能恢复越好。 病理性Q波 早期成功的再灌注治疗可缩小梗死面积：（1）降低坏死性Q波的发生率，使40%ST段抬高者可演变为非Q波心梗，（2）已出现的病理性Q波可有部分消失或变小。这种情况出现在AWI急性期，可能与顿抑心肌获救有关。 谢 谢 ! ST段压低或T波改变：两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低≥0.05mV 和或两个相邻导联T波倒置≥0.15mV. ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括：T波、 ST段及Q波 T波改变 超急性期T波改变 ①出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的T波改变。②心电图特征：典型者T波增高变尖，呈帐顶状或尖峰状，电压振幅可高达2mv。 ST段抬型高心肌梗死 急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期） ST段改变 ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。 A、凹面向上型 B.斜直型 C.凸面向上型 D.墓碑型 E.巨R波型 返回 急性前间壁、前壁心肌梗死 急性前间壁心肌梗死 急性前间壁、前壁心肌梗死 急性广泛前壁心肌梗死 急性下壁心肌梗死 ?可见对应导联ST段变化 对应导联ST改变 30%前壁梗死 70%下壁梗死 STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移 STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移 Q波 急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原因有两种：①组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；②心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。 病理性Q波的诊断标准 传统的病理性Q波的心电图标准为时限≥40ms，振幅≥同导联的1/4R波。目前病理性Q波心电图的标准变为时限≥30ms，振幅≥1mv,而且需要在相邻的两个导联出现。 V1～Ｖ3呈“QS”型 常见的非梗死性Q波 （1）病理性Q波标准不适合用在Ⅲ、V1、aVR导联，因为正常时这三个导联可出现“病理性Q波”。 （2）间隔部Q波：指小的非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6导联其宽度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅），见于预激综合征、梗阻型或扩张型心肌病、RBBB、左前分支阻滞、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病等。 急性心肌梗死心电图定位诊断 1、传统定位诊断依据 多年来急性心肌梗死的定位主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联做诊断。如前间壁心肌梗死出现在V1、V2、（V3）导联，前壁心肌梗死：V3、V4、（V5）导联，前侧壁：V5、V6﹙Ⅰ、aVL）导联，高侧壁Ⅰ、aVL﹙V5、V6﹚导联，下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，后壁：V7—V9导联，右室：V3R—V5R导联等。 定位诊断依据的演进 坏死性Q波：随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波；坏死性Q波平均要在9小时才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。 损伤性ST段抬高 在再灌注治疗广泛应用的今天，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据。 急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生率12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单纯右室梗死较少见。 急性右心室肌梗死的特点 1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以V4R导联的价值最高。目前认为V4R导联ST段抬高超过0.1mv，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性82~1