生命體征测量技术(体温脉搏呼吸血压测量)操作考核评分标准(小版).docVIP

生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸、血压测量） 操作考核评分标准 （2013年4月修订） 操作项目 操 作 内 容 标准分 扣分 一、操作目的 1、判断患者的体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。 2、动态监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。 5 　 二、评估患者 1、询问患者身体情况： ①病情、营养状况、意识状态、年龄、合作程度、基础血压值。 ②患者30min内有无进食、冷热饮、行冷热敷、沐浴、剧烈活动、情绪激动、使用兴奋剂（如浓茶、咖啡）、使用镇静剂或洋地黄类药物等。 ③被测量部位有无创伤、手术、炎症，被测量肢体有无偏瘫、功能障碍、皮肤有无损伤等。 2、向患者解释测量体温、脉搏、呼吸的目的，取得患者配合。 　 　 三、实施要点 　 65 　 1、仪表：符合要求。 3 　 2、操作用物：治疗盘、血压计、听诊器、体温计、清洁容器（内备已消毒体温计1支）、另备一容器（放使用后的体温计）、消毒液纱布、表（带有秒针）、弯盘、记录本、笔。测量肛温时另备润滑剂、棉签、卫生纸。 5 　 3、操作步骤： 1）双人核对医嘱，准备用物。 2 　 2）核对患者床号、姓名，评估患者。 6 　 3）洗手，戴口罩。检查血压计、听诊器、体温计是否完好，体温计水银柱应在35℃以下。 2 　 4）备齐用物携至床旁，再次核对。 2 　 5）根据患者病情、年龄等选择测量体温的方法。协助患者取坐位或卧位。 2 　 6）测量体温：按要求放置体温计，计时。 ①测腋温：擦干患者腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，协助患者屈臂过胸夹紧，防止滑脱。测量时间10分钟。 ②测口温：将水银端斜放于患者舌下热窝，闭紧口唇，用鼻呼吸，测量时间3分钟。 ③测肛温：先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3～4厘米，测量时间3分钟，并用卫生纸擦净肛门。 3 　 7）测量脉搏： ①以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。 ②一般患者可以测量30秒，脉搏异常者，测量1分钟，核实后报告医师。 3 　 8）测量呼吸： ①将手放至患者的诊脉部位似诊脉状，观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。 ②危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。 3 　 9）告知患者脉搏、呼吸次数，并记录。 2 　 10）测量血压: ①体位：手臂位置（肱动脉）与心脏在同一水平。坐位：平第四肋；仰卧位：平腋中线。 2 　 ②协助患者将测量侧手臂卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直。 2 　 ③打开血压计，垂直放稳，开启水银槽开关。驱尽袖带内空气，平整置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜。 2 　 ④触摸肱动脉搏动，将听诊器置于肱动脉最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，匀速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后，再升高20～30mmHg。 2 　 ⑤匀速缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音变化。 3 　 ⑥在听诊器中听到第一声搏动，此时水银柱所指的刻度即为收缩压。当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。（如果血压未听清或异常，需要