无锡市工伤认定申请表(2016最新)资料.doc

编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： （五）受伤职工本人的二代身份证复印件； （六）近亲属申请的需提供亲属关系证明（提供原件核对）。 三、属于下列情形之一的，还应另外提供相关的证明材料： 1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明（提供原件核对）。 2、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害提出工伤认定的，须提交公安机关出具的交通事故认定书或人民法院生效裁判文书（提供原件核对）、上下班路线图（在地图复印件上注明）、实际居住地证明（暂住证原件及复印件或实际居住地所在村、社区居委出具的相关证明）。 3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或发生事故下落不明的，提交公安部门证明或其他有效证明（提供原件核对）。 4、属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 5、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 四、注意事项： （一）工伤认定申请报送材料中，由用人单位提供的材料，须加盖用人单位公章；由其他有关部门出具的证明材