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单肺通气麻醉 钱 军 单肺通气(One-lung ventilation，OLV)麻醉是指在开胸手术时，选择性地进行健侧肺通气与麻醉，患侧肺或不通气肺萎陷，它能防止血液分泌物流向健侧肺或者为外科手术操作提供一个相对静止的术野，有利于手术进行。 动脉氧分压(PaO2)降低 低氧性肺血管收缩 ( hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV)， 有约10％病人可发生显著低氧血症，危及到患者的生命安全，如何降低 OLV时肺内分流和怎样提高 PaO2是单肺麻醉中的关键问题 。 单肺通气的适应症 （一）、绝对适应症： 1．防止一侧分泌物流入对侧 a．感染：支扩、脓胸 b．大咯血 2．控制通气分布 a．支气管胸膜瘘 b．单侧肺大疱 （二）、相对适应症： 全肺切除，食道切除，袖形切除术，胸主动脉瘤，支气管管口肿瘤。 单肺通气方法 （一）、单腔支气管导管 （二）、双腔支气管导管（DLT） Carlen, White, Robershow （三）、支气管堵塞法 1) Fogarty occlusion catheters 2) Univent bronchial blocker 3) wire-guided endobronchial blocker (WEB ) 双腔支气管导管插管方法及定位 （1）置人支气管通芯，前端略为弯曲，用右手握导管； （2）充分暴露声门，将双腔导管插入气管，约至声门下6cm后，将支气管芯拔除； （3）如为左侧DLT，可将病人头部转向右侧，徐徐推下DLT，DLT将沿气管壁的左侧滑人左支气管，直至遇上阻力； 插入导管的深度为29±2cm。 DLT的定位 1．核对气管导管位置 2．核对左侧支气管导管的位置 3．核对右侧通气情况 采用盲插法有较高失败率及定位不正确率 目前主张采用光纤镜来达到精确的定位 (直径小于4.0mm小儿纤维支气管镜) 上海市胸科医院的经验认为根据国情盲插法仍具较大的实用价值 DLT位置不正确表现和处理 ①DLT插入太浅 ②DLT插入太深，进入主支气管过深 ③DLT插入发生错位 ④右上叶管口堵塞， Univent导管 Univent导管的规格从ID4.0mm－9.0mm不等 盲插法….. 纤维支镜引导操作法 Univent临床应用的优点 1.插管简便 2.年龄适应范围大 3.开放性内套管可作术中吸引，吹氧，最突出的优点是可进行高频通气，改善单肺通气时低氧血症 4.可用于长期通气 5.从双肺通气向单肺通气或反之转换，操作很简便 Univent临床应用的缺点 1.影响全肺切除的操作总结您要进行的工作 2.不宜应用于湿肺患者的手术，如肺脓肿、支气管扩张、肺结核大咯血患者手术时 3.内套管异位及堵塞不全发生率较高 4.价格较贵 Univent临床应用最佳适应症 1.胸腔镜手术； 2.开胸需肺萎陷的肺外手术； 3.单纯肺叶切除术 影响 HPV的因素 HPV这一反应发生得快可发生于缺氧后5分钟，60分钟达最大限度，持续约4小时。吸入挥发性麻醉药、扩血管药均有抑制HPV反应 据研究反复的低氧刺激并不会增加HPV反应机理 HPV反应主要发生在直径200μm以内的肺小动脉，这些血管在解剖上十分接近小支气管和肺泡，因而可直接迅速地感受到肺泡缺氧，而不与肺组织直接接触的肺动脉并不收缩 肺泡气氧分压是影响 HPV的最主要因素 酸碱平衡，代谢性或呼吸性碱中毒均抑制甚至逆转HPV 低 CO2血症对局部 HPV有直接抑制作用 一般药物对 HPV的影响 麻醉药对 HPV的影响 单肺麻醉期间低氧血症治疗 1.审核DLT位置，并以光纤维镜纠正 2. 避免使用抑制HPV的麻醉药和麻醉措施 3. 通气肺使用 PEEP ,不通气肺使用 CPAP 4.进行肺切除时，尽早钳夹患侧肺动脉，减少分流。 5. 吸入高浓度氧 6.高频通气(HFV)在 OLV中的应用 7.上述方法均无效时，则停止单肺通气，改用二肺通气 * * * * * * *