山东冠县新瑞实业有限公司“228”事故分析.pptVIP

安监总局６９号令 有限空间安全作业五条规定 一、必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。 二、必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。 三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。 四、必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。 五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。 重　　视 GB 30871-2014 《化学品生产单位特殊作业安全规程》 　　将于２０１５年６月１日实施 * 谢 谢 再 见 * 一次不应该发生的事故 丁守海 宫兴标 二0一五年二月 * 目 录 一、前言 二、事故发生的经过 三、事故发生的直接原因 四、本次事故的主要教训 五、如何吸取事故教训（整改） * 一、前言 2015年2月8日上午9点30分左右，某县某实业有限公司在停产检修酒精蒸馏醪塔Ⅱ过程中发生生产安全事故，造成2人死亡，6人受伤，2月10日19时40分左右，又造成1人死亡，这次事故共造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤，1人轻微伤。 该公司是酒精生产企业，为危险化学品生产单位，具有《安全生产许可证》 ，许可范围：酒精6万吨/年 。 这次事故是一次安全事故，但究其原因是反映出企业在整体管理，包括技术基础管理、设备基础管理、安全管理上都出现了问题，这是一起不该发生的事故，企业的整体管理任何一个部门认真履行了安全责任，这起事故就不会发生，因此有必要对这起事故的原因进行深入的剖析，对大多数企业起到警示作用。 二、事故发生的经过 2014年11月公司酒精蒸馏装置停车，2015年1月5日制定了检修计划，1月8日制定了检修方案。【检修方案不具体】 2015年2月7日14时，由检修领导小组组长孙**组织对整个蒸馏装置按照以水（工艺水）代料的方式进行蒸汽蒸煮、水洗置换，至18时检测酒度为零，开始用碱水清洗2h，后停汽、停水、泄压至23时。 【清洗、置换不彻底】 * 然后由检修人员拆除醪塔Ⅰ4米平台处人孔1个、16米平台人孔1个、25米平台人孔1个、30米平台人孔1个、醪塔Ⅱ3米处人孔1个、10米平台处人孔1个、20米平台处人孔1个、和醪塔Ⅱ底部一个排糟管，使之保持通风状态，【自然通风，不彻底】但与醪塔Ⅱ底部连接的另一个排糟管、20米处连接的进料管、顶部连接的导气管未切断。【没有进行有效的隔绝】 2月8日8时，由现场监护人周**通知安环部宋**对醪塔Ⅱ作业区域进行检测分析，检测中发现无结果显示，经检查便携式气体检测仪亏电，检测工作无法正常进行，告知当班值长兼现场检修指挥员李*，待检测仪器充满电检测合格后，方可进行作业，宋**回安环部办公室进行充电。【实际没有经过分析】 8时30分，李*未等宋* *回来检测，带领7名检修人员进行检修，【违章指挥、没有办理作业许可证】醪塔Ⅱ10米平台3人和20米平台4人分别进入醪塔Ⅱ拆除塔板，贺**在10米平台人孔外接塔内塔板，【作业人员没有仔细观察作业现场，并采取相关安全措施】9时10分左右，因维修工具套筒头掉落，李*安排周**（监护人员）去电工室领取套头。【监护人员擅自离开作业现场】 9时30分左右，发生生产安全事故，检修人员贺**在10米平台上呼救并自行回到地面，周**在回现场的途中听到呼救后，立即通知120急救，喊其他人拨打119救援，公司立即启动应急预案，先后从醪塔Ⅱ10米平台救出3人。9时35分，县消防大队接警后，直接赶到事故现场参与救援，共救出4人，分别从10米平台救出3人，20米平台救出1人。 事故当场死亡2人，根据法医出具的法医鉴定报告：许**胸部、腹部、双下肢前侧广泛性皮肤烧烫伤，上胸部可见水泡形成，背部、右臀部及双下肢后侧广泛性表皮剥脱；孙**及其他受伤人员均显示机械损伤。 １０米 ２０米 ３米人孔 事故后塔顶部 变形的导流翅 固定除沫板位置 坠落到１０米面除沫板 ２０米以下 １０米下严重变形塔板 * 三、事故发生的直接原因 1、可燃气体的闪燃 　　根据事故后第八天有关单位检测结果，２０ｍ上部（酒精）含量２８.３１８ｍｇ／ｍ３，存在可燃气体。 2、塔内构件的坠落和垮塌 　　　通过死亡人员的尸体检验报告和受伤人员的特征，看出造成伤亡的主要因素是跌落和物体打击。 事故总体结论 事故是由检修施工出现火花引燃塔内可燃气体(乙醇或甲烷),造成闪燃;闪燃的冲击波引起塔顶部的扑沫板脱落,扑沫板使20米上部人员跌落到下部的拆卸作业面上,造成作业面的塔板垮塌;使作业人员从20米跌落到10米平面,跌落和扑沫板、塔板砸伤是造成此次伤亡的主要原因。 * 四、本