冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗不足的伦理思考.docVIP

冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗不足的伦理思考 [摘要]经皮冠状动脉介入(PCI)能够有效恢复冠心病患者缺血心肌的再灌注。目前能够接受PCI治疗的患者仅占患病总体的一小部分，冠心病患者尚存在PCI治疗不足的情况。 nbsp; [关键词]经皮冠状动脉介入；冠心病；医学伦理学 nbsp; 流行病学资料表明：1998年我国14组人群25—74岁冠心病事件标化发病率男性为1—183／10万，女性0—113／10万，地区差异很大，呈北高南低、城市高于农村的地区分布特征[1] 。近年来，随着我国经济发展和人民生活方式的改变，人群血压、血清总胆固醇水平以及体重指数等均呈上升趋势；并且随着人口老龄化加剧，预示我国冠心病的发病率将可能逐渐上升。PCI是一条能够有效再灌注冠心病患者缺血心肌的治疗途径。据估计，2001年我国完成此项治疗约有1．6万例[2]，并且每年例数以30％一40％速率增长。根据上述数据推测，每年接受PCI治疗冠心病的患者数量远远少于实际冠心病患者数量。因此冠心病患者尚存在PCI不足的情况。本文试图从伦理学的角度来探讨此现象的原因及解决途径。 1 冠心病患者PCI治疗不足原因的伦理学思考 1．1 患者缺乏冠心病与PCI的相关知识 冠心病的临床表现形式多种多样，有时与其它系统疾病的表现相交叉，使得一部分患者忽视了冠心病的存在，从而使作为可能接受PCI的冠心病患者基数人群减少；另外，尚有一部分被诊断为冠心病的患者缺乏对冠心病合并症(急性心肌梗死、心脏猝死)严重性的认识，不愿意也不积极接受PCI；还有一部分患者因缺乏对PCI技术本身及其疗效的认识，在选择自己是否进行PCI治疗时迟疑不决，持观望态度，抱着走一步看一步的观点，而不愿积极接受PCI。 1．2 患者经济条件的制约 据统计，2005年我国城镇居民人均可支配收入为10493元，农村居民人均纯收入为3255元 [3]。然而PCI的费用少则数万，多则数十万，这对许多家庭来说是一个巨大的经济负担。对那些无支付能力的患者来说，即使他们内心很想接受PCI，但因为自身经济条件限制，也只能选择放弃；对那些有支付能力但经济条件不宽裕的患者，他们在面临是否选择PCI时，同样有些患者会选择放弃，因为他们不想“因病致贫”，不想因为自己治病而给家人带来巨大的经济债务。因此，对这部分患者来说，经济条件的制约不仅是剥夺他们接受PCI的机会，而且是剥夺他们再次享受健康的权利。 1．3 医者原因 PCI是一项治疗冠心病的高新技术，存在着手术风险和并发症，在PCI并发症中，冠状动脉夹层瘤、急性闭塞、急性心肌梗死、急诊冠脉搭桥和死亡发生率分别为1．6％ 、0．36％ 、0．5％ 、0．18％ 和0．9％ 。再加上医疗活动中医患双方的利益冲突加重了医患之间戒备心理，而“举证责任倒置制度”迫使医生在诊治患者时首先想的是如何保护自己[4]，如 何保护自己的名誉及免受不必要的医疗纠纷，而忽视了自己的职业道德：救死扶伤，全心全意为人民服务的医德原则，所以医生在选择PCI对象时可能会将以下患者排除在PCI之外。具体表现为：①对于急性心肌梗死患者。尽管有大量证据证明尽早开通梗死相关血管可使患者明显受益，但此时手术风险极大，手术并发症高，许多医生不愿冒险手术。②对于冠脉条件极差的患者。有些患者病情严重，药物治疗无效且不能耐受开胸搭桥手术，介入手术是惟一能接受的方法。然而由于此类患者手术风险极大，死亡率高达50％而被排除于“手术适应症”以外。③对溶栓失败的急性心肌梗死患者。因为补救性PCI仍可减少死亡，改善心功能。因此主张在溶栓后仍有明显胸痛、抬高的ST段无明显回落，临床提示未再通或有再梗死证据者，应进行补救性PCI。但手术当中抗凝药物的应用可能加重出血并发症，手术风险增加，医生往往放弃对此类患者进行补救性PCI。 1．4 基层医院技术与设备条件的制约 在相当多的基层医院，尚未开展PCI，使得因急性心肌梗死而能进行急诊PCI的患者数量减少，当其中部分患者内科药物治疗“痊愈”后，他们会继续选择内科药物治疗，而不寻求更积极的择期PCI治疗；另外，至少有50％ 的医院PCI仍处于起步阶段，缺乏开展PCI的齐全的设备与技术条件，这类医院往往器械供应商较少，不能保证支架种类和型号齐全，许多应该使用药物支架的患者使用了普通支架，不能获得最佳治疗效果，广大患者的医疗需求在基层医院得不到应有的满足，不利于体现医疗服务对患者的公平性。 1．5 对于急诊患者，医院缺乏提供急诊PCI治疗的有效畅通绿色通道 目前一致公认，急性心肌梗死发病l2小时以内或虽发病超过l2小时，但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，以及急性心肌梗死并发心源性休克患者应首选直接PCI治疗；适合再灌注治疗但对溶栓禁忌者也应行PCI。急诊PC