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第一部分　文献综述文献综述一 胸痹心痛（冠心病心绞痛）的概述 胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，甚者可见心痛彻背，背痛彻心[5]。根据本病的临床特点，主要与西医学中的冠心病（心绞痛、心肌梗死）关系密切。冠心病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease, CHD）的简称，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称为冠状动脉性心脏病，又称缺血性心脏病（ischemic heart disease, IHD）[6]。冠心病一般包括心绞痛、急性心肌梗死、心脏骤停、缺血性心肌病、无痛性心肌缺血等，其中心绞痛（angina pectoris）是冠心病中发病率最高的类型[7]。1. 病名渊源“胸痹”之名，首见于《内经》中《灵枢?本藏篇》：“肺小则少饮，善病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”。作为胸痹最重要的症状，“心痛”之名的出现早于胸痹，最早是见于成书于公元前11世纪的《山海经》[8]：“其草有萆荔，状如乌韭，而生于石上，亦缘木而生，食之已心痛”；在1973年在长沙马王堆三号汉墓出土的，已知的我国最早的经脉学专著《足臂十一脉灸经》中也有记载：“臂太阴脉，其病心痛，心烦而噫”；在《难经》等著作中也有“心痛”一名。但首次较详细论述胸痹病症的则是《内经》，如《素问?标本病传论》记有“心病先心痛”之称，《素问?缪刺论》记有“卒心痛”之谓；《灵枢?厥病》用“真心痛”命名心痛严重并迅速造成死亡者。汉代张仲景在《金匮要略》一书中正式提出“胸痹之名,并对其进行了专门论述：胸痹是指胸中阳气痹阻不通之病，胸闷痞塞与疼痛并存是其特征；胸痹的内涵被大大拓展，不仅指肺系疾患，还涵盖心系疾患，甚至可能涉及脾胃疾患。《诸病源候论》中关于“胸痹”症状描述更为详尽，“胸痹之候，胸中幅幅如满，噎塞不利，习习如痛，喉里涩，唾燥，甚者心里强否急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦闷自汗出，或彻背脊，其脉浮而微者是也。不治，数日杀人”。历代医家对“胸痹”概念、范围及所属的脏腑看法不一。以《内经》、《诸病源候论》为代表的古医籍认为“胸痹”是包括心、肺及胸隔病变的胸部痹阻性疾病的总称。而以《金医要略》、《肘后备急方》、《圣济总录》代表的多数医籍认为“胸痹”主要指“心痹”，即心系疾病。可见历史上“胸痹”病名的论述并不统一。2. 病因病机胸痹心痛的发生责之寒邪内侵、热邪侵袭、饮食失调、情致失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。而其病机则为本虚标实：本虚指气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肾、肝亏虚，心脉失养；标实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉。在病症的发生发展中，虚实相互影响，多因实致虚。2.1 病因认识 历代医家对胸痹心痛的病因有四种具有代表性的学说，一为六淫致病说、一为情志致病说、一为饮食不节致病说、一为外伤致病说。综合以上四种学说，以下将从寒侵热袭、情志失节、饮食失调和劳倦体虚四个方面认识胸痹心痛的病因。2.1.1寒侵热袭从《内经》开始，历代医家就认为风寒湿燥热诸淫所胜皆能病心痛，并提出本病与寒凝心脉、热邪侵袭有很大关系。寒邪是导致胸痹心痛的重要病因之一，或外在寒毒直接或间接侵犯心脉，或素体阳虚寒自内生。寒为阴冷之物，其性凝结、收引，且易伤阳气。人之气血津液的运行，依靠人体一身阳气的温煦和推动。若人受阴寒之邪的侵袭，或自身阳气虚损而致阴寒内盛，人体失于温煦，经脉气血运行不畅，甚至凝结阻滞。若寒邪侵犯心脉会导致致心脉凝滞不通，不通则发为心痛。如《素问?至真要大论》云：“太阳之胜寒厥之胃，则内生心痛”，同篇“寒淫所胜，血变脉中……病名厥心痛”；隋?巢元方在《诸病源候论?心病诸候凡五论》指出：“心痛者，风冷邪气乘于心也”；《备急千金要方·心腹痛》亦认为:“寒气卒客于五脏六腑,则发卒心痛胸痹。” 热邪导致胸痹心痛相关的一记载首见于《内经》，并指出火热之邪炽盛，灼伤血脉或经气厥逆，均可发为胸痹。如《灵枢?厥论》中有“手心主少阴厥逆,心痛引喉,身热,死不可治”的记载；《素问?刺热》又曰：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗，壬癸甚,丙丁大汗,气逆则壬癸死,刺手少阴太阳”。 2.1.2情志失节七情内伤，五志化火，逆犯心胞，可致心痛，严重者甚至可以发展为“真心痛”。《证治准绳?心痛胃脱痛》中说：“心统性情，始由休惕思虑则伤神。神伤脏乃应而心虚矣，心虚则邪于之，故手心主包络受其邪而痛也。”忧思伤脾，脾失健运，津液聚痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，气滞不行；气滞或痰阻均可使气血闭阻，不通不荣发为胸痹心痛。沈金鳌《心病源流》有云