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企业职工工伤保险调查表 企业名称(章)： 法人代表： 表1 年度 职工人数 月工资总额 工伤人次 工 伤 待 遇 合计 轻伤 重伤 企业支付 社会保险支付 医药费 辅助 器具 配置费 小计 一次性 伤残 补助金 一次性 工亡 补助金 月伤残津贴 护理费 丧葬 补助金 供养 亲属 抚恤金 小计 轻伤 重伤 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2010 2011 2012 合计 说明：1、职工人数指单位在职人数（指与用工单位签订了劳动关系的各类人员）； 2、月工资总额按人均不低于当年社平工资60％填报。2000年、2001年、2002年平均社平工资分别为6175元、6310元、6619元； 3、轻伤指休息3日以上105日以内的伤害，重伤指105日以上的伤害（含死亡）； 4、工资总额、工伤待遇保留到元； 5、表间运算关系：4=1+2+3 11=5+6+7+8+9+10 12=4+11 填表人： 联系电话： 咨询电话：3871511 3251526 鄂州市企业职工工伤保险调查登记表----- 年度 行业类别： 表2 单位 职工人数 月工资总额 工伤 人数 工伤 次数 工 伤 待 遇 医药费 残疾 器具 配置费 一次性伤残 补助金 一次性工亡 补助金 月伤残津贴 护理费 丧葬 补助金 供养 亲属 抚恤金 小计 合计 鄂州市企业职工工伤保险调查汇总表 行业类别： 表3 年度 职工人数 月工资总额 工伤 人数 工伤 次数 工 伤 待 遇 医药费 残疾 器具 配置费 一次性伤残 补助金 一次性工亡 补助金 月伤残津贴 护理费 丧葬 补助金 供养 亲属 抚恤金 小计 2000 2001 2002 合计 鄂州市企业职工工伤保险调查表 企业名称(章)： 法人代表：