〈病历书写基本规范〉解读幻灯片.pptVIP

Your company slogan 《病历书写基本规范》解读 王 萍 二零一零年七月 《病历书写基本规范》为什么要修订？ 1、2002年，《医疗事故处理条例》出台后，卫生部下发了八个配套文件，其中之一就是《病历书写基本规范》（试行）。 2、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展，病历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变化。 3、《侵权责任法》的出台。 4、医改的要求。 《病历书写基本规范》特点 1、基本要求中增加了“规范”两字，明确要求病历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术病人的查对； 3、对病历书写提出了一些细节上的要求； 4、承认机打病历并对机打病历做了要求。 5、知情同意的内容更广泛，要求更具体。 《病历书写基本规范》解读 一、基本要求中增加了“规范”两字，明确要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签字。 （一）、《病历书写基本规范》第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）、病历修改的方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医嘱修改。 关于签名：坚持谁签名谁负责的原则。 注意医嘱签名，病历陈述者的签名。 （三）、日期与时间的写法。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 门诊急诊、日常病程记录时间应具体到分 日期的记录方法：2010.1.20 时间的记录方法：中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30；凌晨12点表示为24：00，凌晨12点30分表示为0：30分。 二、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术病人的查对； 手术安全核查记录(增加) 。卫生部已正式下发《手术安全核查制度》附有《手术安全核查表》。 术前小结要求记录术者术前查看病人的相关情况 术前讨论要记录具体讨论意见及主持人小结意见 手术同意书中不仅要求患者、经治医师签名，同时有术者的签名 医疗机构名称 术 前 小 结 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 简要病情： 术前诊断： 手术指征： 拟实施手术名称和方式： 拟实施麻醉方式： 注意事项：