平成1516年度.docVIP

様式第１号（第２条関係） 建設工事競争入札参加資格審査申請書 小浜市が発注する ２９?３０ 年度の建設工事の競争入札に参加したいので?建設工事等の請負契約にかかる競争入札参加者の資格等に関する規程に基づき、関係書類を添えて資格審査を申請します。 なお?この申請書の記載事項および添付書類については?事実と相違ないことを誓約します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　　月　　　日 小浜市長　様 （〒） 住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ふ　り　が　な） 申請者　　商号または名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ふ　り　が　な） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　名 ? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（登記印?実印） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ 許可を受け て　い　る 建　設　業 国土交通大臣　　　　特 （　　　　　　）知　事　　　　般 許可　　　　　―　　第　　　　　　　　　号 業　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事業 年　　　月　　　日　許可 希望する 工事の 種　　別 ( 建設業法第 ２条第１項 関係) 委任先　　有?無 委任先名称 国土交通大臣　　　　特 （　　　　　　）知　事　　　　般 許可　　　　　―　　第　　　　　　　号 業　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事業 年　　　月　　　日　許可 内容に関す る照会先 担当者名 様式第２号（第３条関係） 誓　　約　　書 小浜市競争入札登録業者として登録のうえは?競争入札の執行および契約事 項の履行については、関係諸規程および担当職員の指示事項を遵守し?決して 不正の行為をしないとともに、万一違反の行為があった場合は?資格登録取消 しの処分を受けてもなんら異議のないことを誓約いたします。 平成　　年　　月　　日 小浜市長様 　住　　　　　所 　　　　　　　申請者　　商号または名称 　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（登記印?実印） 委　　任　　状（建設工事） 平成　　　年　　　月　　　日 小浜市長　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒） 住　　　　　所 委任者　商号または名称 代　表　者　名　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　（登記印?実印） 私は、つぎの者を代理人と定め?平成　　年　　月　　日から 平成　　年　　月　　日まで下記の権限を委任します。 委　　任　　事　　項 入札および見積に関する一切の件 契約の締結に関する一切の件 代金の請求および受領に関する一切の件 建設工事の施行に関する一切の件 契約の履行に関する一切の件 復代理人選任の件 その他本件に関し?請書?願書?届書および必要書類提出の件 上記に関連した付随事項に関する件 　　　　　　　　　　　　　　　　（〒） 住　　　 　所 受任者　商号または名称 （ふ　り　が　な） 代　表　者　名　　　　　　　　　　　　　　? TEL　　　　　　　　　　FAX 様式第３号（第３条関係） 使　用　印　鑑　届 （使用印） 　　　上記の印鑑は?入札見積りに参加し?契約の締結ならびに代金の請求および受領のために使用したい 　　のでお届けします。 　　　　　平成　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号または名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　? （登記印?実印） 　　　＊　使用印は?登記印?実印と同じでも可様式第４号（第３条関係） 工　事　経　歴　書 （業種）　　　　　　　　　　　　 商　　号 発　注　者 元請または 下請の別 工　　　　事　　　　名 地　係 請　負　代　金　額 着　手　年　月 完成（予定）年月 　　　　　　　　千円