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[发布时间] 2011-10-17 [浏览次数] 276 结节性甲状腺肿的诊疗进展及护理 □ 基本外科 林 强 近年来，甲状腺疾病在外科的就诊率明显上升，其中以结节性甲状腺肿（以下简称结甲）居首位。甲状腺结节在人群中很常见。流行情况依筛选方法和入选人群的不同而变化。物理检查法，简单、易行、花费少。超声检查敏感性高。结节患病率平均30%～40%，其中女性20.6%～72%，男性7.9%～19.5%。尸检为金标准，结节发现率为8.2%～65%，平均40%～50%。如年轻时头颈部有放射暴露史，结节平均发生率明显增高。 一、病因 甲状腺肿是甲状腺的常见病、多发病。按有无结节可分为结甲和弥漫性甲状腺肿两类；按流行病学可分为地方性和散发性两类。结甲为甲状腺肿的后期表现形式；病理组织学检查表现为甲状腺上皮细胞通过复制而形成的新形态和功能各异的滤泡。碘在其发病中占有重要作用。在地方性甲状腺肿地区，环境缺碘是主要病因。碘缺乏造成甲状腺素合成不足，反馈性地促使促甲状腺素（TSH）分泌增多，后者刺激甲状腺增生及肿大。一项关于碘轻度和中度缺乏的研究评价显示2个地区的30%患者经B 超检出甲状腺结节,但碘中度缺乏地区的患者甲状腺结节更大,更易在体检时被触摸到。值得注意的是慢性碘过多同样也是致病因素之一。持续的高碘状态会抑制甲状腺激素的合成。国内外关于高碘性甲状腺肿的报道并不少见。在富碘地区，许多导致甲状腺肿的因素同样在结甲的发病中起作用。吸烟是导致结甲的一个危险因素，其原因可能是由于吸烟产生的硫氰酸盐增加对碘的摄取和有机化发挥了竞争性抑制的作用。电离辐射是另一个危险因素。辐射不仅是甲状腺恶性疾病的危险因素，对良性的结甲而言也是环境中的危险因素之一。其他还包括饮食中的致甲状腺肿物质、药物（如锂）及含有硫脲类物质的前体、营养不良、遗传性甲状腺激素合成障碍以及能影响甲状腺细胞生长的生长因子（如IL-1、成纤维细胞生长因子和类胰岛素生长因子等）等。其中生长刺激因子可以像TSH一样作为协同因子，促使产生内源性甲状腺肿。肢端肥大症的患者甲状腺肿的发病率高就是因为其含有的生长激素及表皮生长因子作为上皮细胞的刺激因子导致甲状腺肿发生。散发性结甲的发病原因目前尚不清楚，有较多可能存在的因素,如年龄、性别、家族性等，其发病机制也尚待明确。 二、诊断 甲状腺肿大和结节是结甲的主要临床表现。一般患者自己发现或体检发现。除进行术前评估外，尚需结合病史及体检，最终的确诊则依赖病理诊断。长期以来术中切除范围都通过术中冰冻决定。由于多发结甲的癌变率不高（国内文献报道低于5%，国外报道为4%～17%）。由于结节是结甲主要或唯一的症状，因此如何鉴别甲状腺结节的良、恶性是其术前评估的主要内容。结甲的术前评估可分为侵袭性及非侵袭性两类。侵袭性评估主要是细针穿刺活组织检查（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）。非侵袭性的评估有甲状腺功能检查、B超检查、甲状腺同位素扫描、颈部CT和胸片等。巨大结甲的评估还应包括喉返神经、食管及气管软化等检查，其主要目的集中在3个方面：1）是否伴有恶性结节；2）是否伴有甲状腺功能亢进；3）是否对周围组织器官产生了压迫。 （一）侵袭性评估 FNAB是鉴别甲状腺结节良、恶性准确度较高的诊断性手段。临床资料表明结甲有合并甲状腺癌的可能，因此如何提高恶性结节的检出率就显得相当重要。FNAB因并发症少同时结果可信，成为评估结节良、恶性的一种有效手段。国外文献显示其敏感性为85％，特异性为88％。但是FNAB也有假阴性存在。因此对FNAB结果为良性的患者建议6～12个月复查随访。现在B 超引导下行穿刺活组织检查,有助于获得足够细胞组织并避免吸入过量的血液和囊肿液体,从而增加了诊断的准确性。由于FNAB的准确性高，国外已将其推广至社区医院。在我国这项技术只在部分大医院中开展，其应用有待进一步推广。 （二）非侵袭性评估 1、B超　B超作为首选筛查方法，对评估结节的良、恶性具有一定价值。在超声显像下甲状腺结节可分为实性、囊性和囊实性。通过研究发现利用彩色多普勒血流显像观察甲状腺结节数目、周边有无晕环和血流信号等可提高超声诊断符合率，和术后病理结果对比后发现超声诊断符合率腺瘤为80％、结甲85％、甲状腺癌68％。虽然尚没有对恶性病变具有确诊意义的特定超声显像指标，但某些特征性的超声表现（如砂粒样钙化等）对恶性结节的诊断仍颇具指导意义。超声显像对术前观察结节的数目和大小、对高危患者的筛查及行甲状腺抑制治疗后结节大小变化的随访等方面具有特定的价值。 2、甲状腺同位素扫描　甲状腺同位素扫描最常用的同位素为123I和99mTc。在同位素扫描成像下结节可分为冷结节、温结节及热结节。因恶性结节通常不对碘有机化表现为冷结节，故低功