患者等搬送事業様式第1号様式（第4条関係）.docVIP

○滝川地区広域消防事務組合患者等搬送事業認定等に関する要綱 第１号様式（第４条関係） 患者等搬送事業?患者等搬送事業（車椅子専用）認定（更新）申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）滝川地区広域消防事務組合消防長　様 　 （申請者） 所　在　地 名　　　称 代表者氏名　　　　　　　　　　　印 患者等搬送事業?患者等搬送事業（車椅子専用）の認定（更新）について次のとおり申請します。 事業所名 所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　　） 管理責任者?職氏名 国土交通省免許登録番号 定款に定める事業内容 備考 ※ 受付 注１　※には記入しないでください。 　２　必要な免許証の写し等、関係書類を添付してください。 　３　２部提出してください。 営業区域 営業時間 乗務員数 総数 昼 夜 制服 色 形式 年間営業実績 病院への通入院 老人ホームへの送迎 退院 旅行 転院 その他 事業案内書の有無 有?無 有の場合は案内書を添付してください 特定病院との契約の有無 有?無 有の場合は医療機関名及び契約内容を記入してください 特定行政機関との契約の有無 有?無 有の場合は行政機関名及び契約内容を記入してください その他 会員数 人 使用車両台数 患者等搬送用自動車 台 患者等搬送用自動車 （車椅子専用） 台 第２号様式（第４条関係） 乗　務　員　名　簿 番　号 氏　　　名 生　年　月　日 患者等搬送乗務員適任証 患者等搬送乗務員適任証（車椅子専用） 交付機関名 交付年月日 備　考 適任証番号 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 年　　月　　日 　　（　　　歳） 第３号様式（第４条関係） 患　者　等　搬　送　用　自　動　車　届（共　通） 種　　別 □寝台車　　　□寝台?車椅子兼用車　　　□車椅子専用車 車両への収容方法 □ストレッチャー　　　　□リフト　　　　□スロープ 車種(形式) 塗色 車両番号 定員 　　　　　人 患者等収容部分の大きさ 長さ 　　　　　㎝ 幅 　　　　　㎝ 高さ 　　　　　㎝ 換気装置 有?無 冷房装置 有?無 暖房装置 有?無 通信装置種別 電話?無線?ファクシミリ ストレッチャ－固定装置 有?無 ストレッチャ－の患者固定用ベルト 有?無 車椅子の固定装置 有?無 その他 ストレッチャ－の大きさ 長さ ㎝ 幅 ㎝ 高さ ㎝ 消毒表示の表示位置 積　　載　　資　　器　　材 品　　　名 数　　量 品　　　名 数　　量 〇バッグバルブマスク はさみ ポケットマスク マスク 〇敷物 〇ピンセット 保温用毛布 手袋 担架 膿盆汚物入れ 〇枕 体温計 三角巾 ※〇自動体外式除細動器（AED） ガーゼ その他 包帯 タオル ばんそうこう 噴霧消毒器 消毒薬（種類 　　） 注１　患者等搬送自動車「※」は任意　　　 ２　患者等搬送自動車(車椅子専用)「〇」は任意 車両写真添付 （前面） （後面） 車両写真添付 （右側面） （左側面） 第４号様式（第５条関係） 患　者　等　搬　送　事　業　認　定　審　査　表 事　業　所　名 所　在　地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話