《绝经门诊修改.docVIP

绝经健康一日门诊问卷 一般情况 序号 □□□ 1.姓名： 2.出生日期： □□□□年 □□月 □□日 文化程度：①小学 □ ②初中 □ ③高中 □ ④专科 □ ⑤本科 □ ⑥研究生 □ ⑦其他 □ 民族：①汉 □ ②回 □ ③满 □ ④苗 □ ⑤白 □ ⑥蒙古 □ ⑦其他 □ 联系电话：手机 Email地址 您的职业：①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□ ②专科技术人员 □ ③办事人员和有关人员 □ ④商业、服务业人员 □ ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 □ ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员 □ ⑦军人□ ⑧其他 □ ⑨退休□ 您近一年的收入是多少？ ①1万及以上 □ ②6千至9千 □ ③3千至5千 □ ④2千及以下 □ ⑤其他 □ 既往史和婚育史 您现在或既往吸烟吗？ ①现在吸烟 □ ②从不吸烟 □ ③曾经吸烟已戒烟 □ 您在工作单位或家中有经常被动吸烟吗？ ①是 □ ②否 □ 您曾经患过哪些明确诊断的慢性疾病（可多选），在 □ 里打“√”。 病名 确诊年份 是否接受过正规治疗？ 病名 确诊年份 是否接受过 正规治疗？ ①高血压病□ □□□□ 是□ 否□ ⑧子宫肌瘤□ □□□□ 是□ 否□ ②糖尿病□ □□□□ 是□ 否□ ⑨卵巢良性肿瘤□ □□□□ 是□ 否□ ③骨质疏松□ □□□□ 是□ 否□ ⑩乳腺良性肿瘤□ □□□□ 是□ 否□ ④高脂血症□ □□□□ 是□ 否□ ⑾宫颈癌/子宫内膜癌/卵巢癌□ □□□□ 是□ 否□ ⑤冠心病□ □□□□ 是□ 否□ ⑿乳腺癌□ □□□□ 是□ 否□ ⑥中风□ □□□□ 是□ 否□ ⒀其他 □□□□ 是□ 否□ ⑦颈椎病□ □□□□ 是□ 否□ ⒁其他 □□□□ 是□ 否□ 最近一年里您和谁一起生活？（可多选） 丈夫□ ②子女□ ③父母□ ④公公婆婆□ ⑤孙子女□ ⑥独居□ 月经初潮年龄 岁 最近/最后一次月经时间： 年 月 日 （手术切除子宫者请填手术时间 年 月 日 手术切除双侧卵巢者请填写手术时间 年 月 日） 您的婚姻状况 ①初婚□ ②离异□ ③再婚□ ④未婚有性生活□ ⑤未婚且无性生活□ ⑥丧偶□ 包括流产、引产、自然分娩、剖宫产、宫外孕，您总共怀孕过几次？ □□次 足月分娩共有 次，其中自然分娩 次，剖宫产 次。（未婚者不必填） 最近6个月性生活频率： ①每月≥8次□ ②每月4-7次□ ③每月≤3次□ ④没有□ 身体一般状况 您目前的身高□□□.□厘米； 体重□□□.□公斤 BMI□□.□（本空格由医生或护士计算后帮您填写） 腰围（通过脐部测量腰部的周长）□□□.□厘米 臀围□□□.□厘米 您静息状态下心率（P1） 次/分，血压 / mmHg 更年期综合症评价 最近12个月中您来月经的次数： ①没来过月经□ ②少于12次□--回答第3题 ③月经规则或者≥12次□--回答第3题 若您12个月内没有来过月经，则您已经绝经，是什么原因导致的绝经？（未绝经者不必填） 自然绝经□ ②放射至绝经□ ③药物导致绝经□ ④手术绝经□--是否双侧卵巢切除？ A是□ B 否□ C不知道□ 不论您目前的月经状况如何，您认为您有过更年期症状吗？①是□ ②否□ 现在或曾经（40岁以后）令您苦恼的症状有哪些（多选，打√） ⑴潮热□ ⑵夜汗□ ⑶骨关节肌肉痛□ ⑷头痛□ ⑸心慌□ ⑹易激动□ ⑺失眠□ ⑻焦虑□ ⑼抑郁□ ⑽头晕□ ⑾胸闷□ ⑿性生活不满意□ ⒀尿频、尿急或漏尿□ ⒁体力不济□ ⒂其他□（请简单描述）： 你感觉更年期症状总共持续了多长时间？ 共计□□年□□月 如果您有更年期症状，您是用哪种方式来缓解它？（最多选3个）□□□ ①规律锻炼□ ②与朋友或家人沟通自己的更年期感受□ ③吃中药□ ④性激素治疗□ ⑤培养新的兴趣爱好□ ⑥顺其自然□