ARDS的机械通气治疗徐.ppt

PEEP的选择 * 符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。 对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。 JAMA, March 3, 2010—Vol 303, No. 9 865 高频振荡通气（HFOV） 是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式 通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 潮气量近于或小于解剖死腔 主动呼气 * 高频振荡通气 * HFOV对肺泡稳定性影响 * 高频振荡通气 应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者 可应用于发生气压伤的ARDS患者 能显著改善氧合 强调早期应用 最近的两项纳入ARDS患者的大规模多中心试验显示HFOV没有改善转归。 * 气道压力释放通气（APRV） 时间触发，压力限制，时间切换型通气模式； 患者可在一较高CPAP水平上自主呼吸，气道内压力间断、短暂地释放至另一较低CPAP水平，属于BIPAP模式的一种特殊形式； 通气目标是限制气道峰压，减少气压伤和心血管受损，改善氧合和通气/血流灌注比。 * 气道压力释放通气（APRV） 波形 * 自主呼吸 * 增加重力依赖区的肺泡通气量 自主呼吸 VS 控制通气 * VT V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . VT 自主呼吸 控制通气 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 自主呼吸 气体分布更加合理 * 自主呼吸 增加气体交换 * Varpula T, et al. Acta Anasthesiol Scand, 2003, 47:516–524. 自主呼吸 改善心血管功能 心输出量增加 右心室舒张末血容量的增加 肺血管阻力的降低 减少血管活性药物的使用 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸。 * 俯卧位通气（Prone） 降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合。 对氧合指数低于88、SAPS49分的患者可降低病死率。 推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。 * 俯卧位通气 改善胸膜腔压力梯度 改善顺应性胸壁 促进分泌物的清除 * Closing pressure Closing pressure 俯卧位通气 实施困难 * 镇静选择 合理的镇静需要预设镇静方案，包括镇痛实施、镇静药物选择、镇静评分、镇静目标等； 维持浅镇静水平能够改善机械通气患者的临床结局（如缩短机械通气时间和ICU滞留时间）； 必要时可以实行深镇静方案，如重度ARDS、严重缺氧、实施特殊的通气模式或治疗时。 ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。 * Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. 总结—ARDS的治疗流程 * * 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低-中水平 PEEP 损伤程度 高水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 俯卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 干预强度 PaO2/FiO2 氧合指数 谢 谢 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 2012年柏林的ARDS定义 危险因素 肺炎 肺外脓毒症 胃内容物的吸入 大面积创伤 肺挫裂伤 胰腺炎 吸入引起的损伤 严重烧伤 非心源性休克 药物过量 大量输液或输液相关的急性肺损伤 肺血管炎 溺水 * 2012年柏林的ARDS定义（诊断标准） * 时 程 临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学a 双肺透光度减弱—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿原因 呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体超负荷来完全解释。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 氧合b 轻度 200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg且PEEP或CPAP≥5 cmH2