《精》座：抗菌药的合理应用与感染防治三.pptVIP

经验性换药 未获得细菌培养结果 观察72小时疗效 考虑非典型致病微生物感染 考虑ESBL、MRSA、VRE 考虑厌氧菌 获得细菌培养结果 治疗无效：参考药敏试验结果用药 治疗有效：维持原治疗不变（无论所用药物药敏试验是否敏感） 由质粒介导的2be类?-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环?-内酰胺类氨曲南 被?-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一 ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生 产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖苷类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因 对产ESBL细菌感染的治疗对策 1.应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素 2.亚安培南、美罗培南为最佳选择。 3.第四代头孢菌素（根据药物敏感试验) 4.CMZ、头孢西叮可以使用(药敏实验敏感) 5 AMK可以试用(药敏实验敏感) 6.试用环丙沙星(药敏实验敏感) 接种效应－启示 严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内疗效可能不太可靠；而哌拉西林/他唑巴坦对产ESBSLs细菌的体内疗效更加可靠 这也是为什么NCCLS规定：“凡是产ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药” 的重要原因 什么是AmpC酶？ AmpC酶—革兰阴性杆菌所产生的染色体介导，由AmpC基因编码产生的头孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶 产生机制— ampD基因突变发生稳定去阻遏作用，ampC基因可自由表达，将持续高产AmpC酶 类型—诱导型、结构型、质粒型 产AmpC酶细菌的耐药表型 青霉素类抗生素耐药 头霉素类抗生素耐药 单环类抗生素耐药 1、2、3代头孢菌素耐药 酶抑制剂复合制剂耐药 四代头孢菌素(马斯平)敏感 碳青霉烯类抗生素敏感 临床医生如何区分ESBL和AmpC酶 从常规药敏报告中判定 高产AmpC酶 ESBL 三代头孢 耐药 耐药/中敏/敏感 头霉菌素 耐药 敏感 含酶抑制剂 耐药 敏感 马斯平 敏感 耐药/中敏/敏感 碳青霉烯类 敏感 敏感 AmpC 治疗原则 对严重感染,首选碳青酶烯类 也可以应用四代头孢菌素 对一般感染或严重感染病情稳定后改药， 根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、 庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星） 及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素 * * 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变 抗生素靶位点改变 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 超广谱?-内酰胺酶extended-spectrum ?-lactamases, ESBLs 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 接种效应（Inoculum effect） 多种因素会影响药物敏感性测试的结果－接种细菌量的多少 实验室中－检测MIC时常用浓度为105 CFU/ml的接种量 临床中－菌血症患者体内的病菌浓度一般为103–104 CFU/ml 组织感染的病菌浓度为105–107 CFU/ml 脑膜炎的病菌浓度为107–108 CFU/ml。 接种细菌数量多时，细菌受到药物抑制的速度和程度降低。因此，接种量大时出现耐药的可能性也较大 当接种细菌数量增多时，抗菌药物的MIC会有改变 抗菌药物对某一细菌的MIC随细菌的接种数量增加而明显升高的现象称为－接种效应 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 参考药敏检测结果 了解每种抗菌药物的特性 没有万能的“王牌”抗菌药物 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 医院获得感染–传播性 病人 皮肤损害 侵入