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药剂科 三级精神病医院评审标准（2011 年版） 实施细则 四、特殊药物的管理，提高用药安全 评审标准 评审要点 3.4.1 高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻 醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的 使用与管理规章制度。 3.4.1.1 【C】（药剂科） 严格执行麻醉药品、精神 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制 药品、放射性药品、医疗 毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 用毒性药品及药品类易 2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 制毒化学品等特殊管理 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 药品的使用与管理规章 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 制度。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。 3.4.1.2 【C】（药剂科、检验科） 有高浓度电解质、听似、 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 看似等易混淆的药品贮 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警 存与识别要求。 示标识”。 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标 识”，符合率 100%。 3.4.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 3.4.2.1 【C】 处方或用药医嘱在转抄 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者 和执行时有严格的核对 签字。有应用电子处方计划并建立相应规章制度。（护理部、医务部） 程序，并由转抄和执行者 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱， 签名确认。 药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口，看服吞下，检查 口腔。（药剂科、护理部） 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书 应用。（医务部） 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（护理部） 5.正确执行核对程序≥90%。(护理部) 38 【B】符合“C”，并 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录，（药剂科）有 相应急救预案与急救器材、药品（抢救室的配备）（护理部）。 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良 反应的咨询服务。建立有临床药师参加（特殊药品的使用前，如三代抗生素使用、联合使用抗精神病药物等）查房制度与流程。（药剂科） 3.规范使用电子处方，并有质量监控措施。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（药剂科） 【 A】符合“B”，并 1.有完善的电子处方系统，有实时监控功能并有持续改进措施。 2.正确执行核对程序达到 100%。 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.14.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制 度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4.14.1.1 【C】（药剂科） 医院设立药事管理与药 1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事与药物治疗学委员会 物治疗学委员会，健全药 及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部 事管理体系。 门负责。 2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 【B】符合“C”，并 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究 药事管理工作，每年不少于 4 次，有完整的相关资料。 2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。 【A】符合“B”，并 有药事管理工作计划和年